November 19, 2019

(Italiano) Volo AF 447, seguito giudiziario

The Giant of the Sky, Paris Airshow, June 23rd 2013

(Italiano) Volo AF 447, Rapporto finale del BEA, Le reazioni

(Italiano) Volo AF 447, Rapporto finale del BEA

(Italiano) Incidente AF 447 Rio de Janeiro – Paris: Terzo rapporto.

(Nota: Versione Italiana in basso.)

En fin le rapport d’ étape numéro 3 du BEA apporte des éléments décisifs à la clarification du mystère du vol  AF 447 du 1re Juin 2009.

Comme souvent c’ est le cas dans des accidents aériennes, une multitude des facteurs c’ est à considér à l’origine de l’ accident.

La chose que à mon avis manque dans le rapport c’ est un évaluation du poids qui chaque facteur a eu (et ça, probablement c’ est fait de manière volontaire, car, comme cité dans le’ avant propos « l’enquête n’a pas été conduite de façon à établir des fautes ou à évaluer des responsabilités individuelles ou collectives. Son seul objectif est de tirer de cet événement des enseignements susceptibles de prévenir de futurs accidents. »

Apres la publications des rapports beaucoup des journaux sont sortis en disant que le rapport du BEA mettait surtout en cause la conduite de l’ équipage, qui, à mon avis, en lisant ce rapport, a une responsabilité partielle.

Pour justifier cette affirmation, vu que je suis pas tenu à l’ obligation de l’ objectivité formelle du BEA mais en précisant que les conclusions que je vais lister sont issu seulement de mon opinion personnelle et absolument discutable à ne pas considerer en aucun cas comme officiellesje résume les causes qui conduisent aux recommandations du BEA accompagné de l’ indication du direct responsable et du poids, que à mon avis, ont eu dans le déroulement de l’ accident. LA seule recommandation qui ne figure pas dans le rapport du BEA c’ est relative à l’ alarme de décrochage, mais c’ est un question de temps car ce type de cause a était mentionné dans un rapport préliminaire issue le 25 Juillet (cfr FRANCE-INFO : Vol Air France Rio-Paris : les oublis du rapport sur le crash  et la source originale de les Echo Vol Air France Rio-Paris : les oublis du rapport sur le crashLe BEA confirme cette information et la justifie dans le  communiqué de presse 3/08/2011 de cette manière : “Ce document de travail contenait un projet de recommandation relative au fonctionnement de l’alarme de décrochage. Ce projet a été retiré car il est apparu aux enquêteurs du BEA que cette recommandation était prématurée à ce stade de l’enquête. En effet, ce sujet devra être approfondi par le groupe « Systèmes avion » et complété par les travaux du groupe de travail « Facteurs humains » dont la création a été annoncée lors de la conférence de presse du 29 juillet.” le BEA aussi tiens à preciser quand meme que “Il convient enfin de rappeler que l’alarme a retenti pendant 54 secondes sans interruption après le début du décrochage sans provoquer de réaction appropriée de l’équipage. Ce fait doit être analysé en priorité par le groupe de travail”

  1. Facteur numero 1 :Sondes Pitot : Constructeurs THALES. Les sondes ont givrées à cause des cristaux de glace présent en croisière. Le système d’ anti-givrage n’a pas marché correctement. Airfrance avait déjà commencé le remplacement des sondes avant l’ accident. Il n’ existe pas un vrais système alternatif en cas des sondes défaillantes car le GPS ne peut pas être utilisé à haute altitude à cause de la densité air très réduite et des vents en croisière (limite technologique). Responsabilité : Constructeurs (Airbus) et subforniteurs (THALES). Importance : déterminant
  2. Facteur Numero 2 : Radar METEO Le radar météorologique détecte l’eau sous forme liquide, donc la pluie et la grêle humide. En revanche, il détecte très peu l’eau sous forme solide comme la neige sèche et les cristaux de glace. Il détecte en partie la grêle sèche en fonction de la dimension des grêlons. Les pilotes donc ont détecté quelque choses mais l’ écho radar probablement n’a pas était trop claire pour un interprétation exacte : Responsabilité : 50% pilotes (ils aurait du prendre plus de précaution en proximité d’ un cumulus nimbus) , 50% Constructeur (Airbus/Collins). Facteur : Important
  3. Facteur Numero 3 : Alarme de Decrhochagre. l’incidence est le paramètre qui permet d’activer l’alarme de décrochage ; si les valeurs d’incidences deviennent invalides, l’alarme s’arrête. A’ cause de l’ obstruction des sondes Pitot l’alarme de décrochage s’ est désactivé et réactivé  de manière incohérent ( désactivation quand l’ avion cabrait et déclenchement au contrario quand l’ avion piquait) Les pilotes ont était perturbés par cet incohérence et il est fort probable que à partir d’un certain moment ils ont considéré cet’ alarme comment pas fiable.  Responsabilité : Constructeur (Airbus) et Airfrance (Entraînement sur les alarme de décrochage, car cette caractéristique est connue). Importance : déterminant. P.S) à noter que le fonctionnement de l’ alarme du décrochage a était conforme aux spécifications de l’ avion : par conception, lorsque les valeurs de vitesse sont mesurées inférieures à 60 kt, les 3 valeurs d’incidence sont devenues invalides ce qui a désactivé l’ alarme de décrochage. Voire aussi la replique du BEA: communiqué de presse 3/08/2011.
  4. Facteur Numero 4 : METEO. Les pilotes ont bien compris qui s’ approchaient à une zone de turbulence mais à cause des facteurs de pression et température ne pouvaient pas monter à 37000 pieds en passant à un hauteur de sécurité sur la zone ou probablement il y avait un cumulus nimbus. Responsabilité : Aucune (on peut appeler ça de la malchance !). Facteur : important
  5. Facteur numero 5 :Décrochage à haute altitude : Les deux pilotes au moment de l’ accident  n’étayent pas formé pour réagir à un décrochage à haute altitude. Responsabilité (Airfrance/AIRBUS) Air France en ce cas retourne la faute entièrement sur Airbus en disant que c’ est le constructeur qui ne prévoit pas ça. Mais en tout le cas rien empêche à la compagnie d’ utiliser la loi de la « double précaution » . Facteur : important
  6. Facteur numero 6 : Appel de la mauvaise procedure d’ urgence de la part  du Pilote. Lors du décrochage les pilotes reconnaissent que la vitesse est invalide. Un décrochage soudaine à haute altitude à Mach 0.8 ne peut pas entre causé d’ un changement du vent improvisé (fortement improbable) : Air France prévoit bien une procédure qui s’ appelle « IAS douteuse », et il a issue plusieurs note d’ informations à ce sujet (ce type d’ accident etait connu). La procédure en cas d’ IAS douteuse à haute altitude prévoit de garder un assiette inférieur à +5% et puissance moteur maximale. Les pilotes ont suivi une procédure non standard qui a amené l’ avion en situation de décrochage (à haute altitude étant l’ aire plus fin les manœuvres doivent être très légers, en revanche le pilote a réagi de manière assez brutale sur le joystick et il a trop cabré l’ avion, probablement car il avait suivi seulement une formation de décrochage à basse altitude qui prévoit un assiette plus important à cause de la densité de l’ air plus élevé). Responsabilité : Pilotes & Airfrance (entrainement) . Facteur : déterminant.
  7. Facteur numero 7 : Manque du briefing avant que le commandant de bord quitte le poste pour aller se coucher. Le commandant de bord quitte le poste de pilotage sans préciser les conditions qui nécessiteraient un retour anticipé et sans assigner formellement des taches et des fonctions aux deux pilotes aux commandes.. L’absence de hiérarchie et de répartition efficace des tâches dans le poste de pilotage ont fortement contribué à la faible synergie Responsabilité :  Pilotes. Facteur : Important
  8. Facteur numéro 8 : L’information d’incidence n’est pas directement accessible pour les pilotes. A’ noter que l’ incidence ne corresponde pas en croisière à l’assiette car l’ avion est légèrement cabré. L’ angle entre la trajectoire de l’ avion et l’ assiette n’ est pas zéro et c’ est cet’ angle (qui corresponde à l’ angle au bord d’ attaque sur les ailes) qui s’ appelle incidence. En croisière l’ incidence de décrochage  est très proche de l’ incidence du déclenchement de l’alarme de décrochage en mode « alternate ou direct » et donc s’ est un paramètre essentiel à contrôler par les pilotes. Il n’ existe pas aujourd’hui sur ce type d’ avion un indicateur d’ incidence. Responsabilité : Constructeur (Airbus), Compagnie (Airfrance : manque entraînement spécifique). Facteur : Important.
  9. Facteur numero 9 Absence d’ un mécanisme de secours automatique en rapprochement de la surface à haute vitesse. Pendant les derniers deux minutes l’ avion était à un vitesse verticale de – 10.000 pieds par minute (c.a 180 Km/h) et en configuration erronée (à cabrer).  Les pilotes n’ ont pas compris qui étaient en décrochage et l’ avion n a pas de systèmes de rattrapage pour un situation similaire en mode alternate ou directe (cet’ a dire manuel). Les pilotes pouvaient quand même imaginer d’ être en décrochage à cause du phénomène du « buffet » mais il faut considérer aussi le facteur psychologique (alarmes intempestives du décrochage, visibilité zéro de nuit, fatigue etc…) Dans ce cas là l’ avion n’ apporte aucun aide aux pilote (à part les prévenir dans les dernières secondes, quand il est trop tard,  avec le’ alarme de rapprochement au sol, le GPWS, et quelque message laconique du type « pick up… ! » Responsabilité : Pilotes et constructeurs (Airbus), facteur : determinant.

 

Sur 9 facteurs , 4 sont à considérer sous la responsabilité du constructeur, 4 des pilotes et 3 d’Airfrance (certaines responsabilité se superposent) En finale on voit comme on ne peut pas exclure la responsabilité de quiconque dans cet’ accident tant que les nombreux facteurs nous indiquent que comme d’ habitude on est en face du nième multiplication des facteurs négatifs ou la malchance a joué quand même un rôle important (commandant de bord qui dormait, condition météo qui ont empêché à l’ avion de monter).  A’ noter quand même sur certains limites technologiques qui selon moi n ont pas été mis en évidence de l’ enquête. Pour être correct faut dire que l’ avion a toujours marché selon les spécifications même en condition d’ un panne majeure sur les sondes, mais le logiciel de contrôle des alarmes de décrochage en haute altitude avec sondes glacées peut amener à un certaine confusion au sein de l’ equipage

A’ vérifier la position du TRIM horizontal de la queue. L’ enquête affirme que le trim est resté toujours à +13 degré en cohérence avec le mouvement du pilote sur le joistick (en prévalence à cabrer que à piquer). L’ auto trim s’ est désactivé lors que l’ avion est rentré en loi « alternate » (sans pilote automatique)

 

Lien au rapport BEARapport Etape 3 Vol Rio Paris

 

 

+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++VERSIONE IN ITALIANO+++++++++++++++++++++

In fine il rapporto numero 3 del BEA (Bureau d’ Enquêtes et Analyses) chiarisce molti dei misteri del volo AF 447 che si è inabissato tra il Brasile el’ Africa il primo Giugno del 2009.

Come spesso accade per gli incidenti aerei una molteplicità di fattori è da considerarsi a l’origine della tragedia.

Quello che manca a mio avviso nel rapporto è una valutazione sul “peso” che ha avuto ogni fattore ma questo probabilmente è fatto volontariamente perché, come citato nella premessa del rapporto (purtroppo per ora solo in francese) « L’ Inchiesta non è stata condotta al fine di stabilire delle colpe o valutare delle responsabilità individuali o collettive.Il suo unico obiettivo è di ricavare le informazioni necessarie da questo episodio al fine di evitare incidenti futuri»

Dopo la pubblicazione del rapporto molti giornali si sono affrettati a riassumerlo come un atto di accusa nei confronti de l’ equipaggio il quale, a mio avviso leggendo il rapporto, ha una responsabilità solo parziale dell’incidente.

Per giustificare questa affermazione, in considerazione che non sono tenuto ai vincoli del BEA di non emettere valutazioni di responsabilità, ma precisando che le conclusioni successive sono interamente frutto di una mia speculazione personale dopo la lettura del rapporto e che quindi sono da considerare materiale OPINABILE, permettetemi di riassumere le cause che conducono alle raccomandazioni finale del BEA indicandoci accante la mia valutazione personale sulla responsabilità e il peso, che hanno condotto a l’incidente. La sola raccomandazione che non figura nel rapporto del BEA è relativa all’allarme di stalo, ma secondo me è una questione di tempo perché questo tipo di causa era stata già menzionata in un rapporto del BEA del 25 Luglio “scovato” da “Les Echo” (rapporto poi ritirato), per più informazioni si veda Les Echo : Vol Air France Rio-Paris : les oublis du rapport sur le crash http://www.lesechos.fr/entreprises-secteurs/auto-transport/dossier/0201281289310/0201547519725-vol-air-france-rio-paris-les-oublis-du-rapport-sur-le-crash-202012.php.

Il BEA conferma questa informazione e la giustifica in un comunicato stampa del 03/08/2011 http://www.bea.aero/fr/enquetes/vol.af.447/com03aout2011.fr.php di cui cito la premessa“[…] questo lavoro conteneva una raccomandazione relativa all’allarme di stallo. Questa raccomandazione è stata ritirata perché agli investigatori del BEA è apparso prematuro inserirla a questo stadio dell’inchiesta. In effetti questo argomento verrà approfondito dal gruppo «Sistemi avionici» e completato dall’analisi del  gruppo di lavoro «fattori umani» la cui creazione è stata annunciata durante la conferenza del 29 Luglio.”

  1. Fattore numero 1: Sonde Pitot. Costruttore: THALES. Le sonde si sono gelate a causa dei cristalli di ghiaccio presenti ad alta quota. Il sistema di anticongelamento non ha funzionato correttamente. Airfrance aveva già cominciato la sostituzione delle sonde prima dell’ incidente (segno che qualcosa sapevano). Ad oggi non esiste un vero sistema alternativo alle sonde pitot per la misurazione della velocità in quota di crociera, poiché il GPS non può essere utilizzato a 35000 piedi a causa della ridotta densità dell’aria e dei forti venti in crociera (la velocità che fa volare un aeroplano è quella relativa all’ aria, non al suolo, e a quote di crociera  queste due possono differire anche di duecento chilometri l’ ora!). Responsabilità: Costruttore (Airbus) e fornitore delle sonde (THALES). Fattore: determinante (la causa principe).
  1. Fattore numero 2: RADAR METEO: Il radar meteorologico rileva l’acqua allo stato liquido, tra cui la pioggia e la grandine umida. Di contro, rileva poco l’acqua in forma solida come la neve e i cristalli di ghiaccio. Rileva in parte la grandine in funzione della dimensione dei chicchi. I piloti hanno rilevato dunque un echo radar la cui interpretazione però non deve essere sembrata abbastanza chiara. Responsabilità: 50% piloti (avrebbero dovuto prendere più precauzioni in presenza di un probabile cumulo nembo – nuvole che arrivano anche ad altissime quote?) e 50% Costruttore (Airbus/Collins). Fattore: Importante.
  1. Fattore numero 3: Allarme di Stallo. L’ angolo di incidenza è il parametro su cui si basa l’allarme di stallo; se i valori dell’incidenza diventano invalidi l’allarme si disattiva. A causa dell’ostruzione delle sonde Pitot l’allarme di stallo si è disattivato e riattivato in maniera incoerente (per esempio non suonava quando i piloti cabravano l’aereo di contro si riattivava quando i piloti  riducevano il beccheggio probabilmente perché, per motivi non chiari, i valori di incidenza e di velocità sono tornati dentro dei limiti che hanno attivato le funzionalità dell’allarme). I piloti sono stati quindi confusi da questa incoerenza (se si effettuano delle manovre a “picchiare” l’aereo dovrebbe recuperare velocità ed uscire dallo stallo e quindi il segnale di allarme di stallo avrebbe dovuto fermarsi cosa che in una circostanza non è accaduta). E’ logico supporre che i piloti a partire da un certo momento non abbiano più prestato attenzione all’allarme di Stallo considerando lo strumento inaffidabile a causa delle false informazioni di velocità. Responsabilità: Costruttore (Airbus) e Airfrance (pratica in simulatore). Fattore: determinante (P.S: a notare che il funzionamento dell’allarme di STALLO è stato conforme alle specifiche dell’aereo: Airbus progetta questo tipo di velivoli in modo tale che, quando la velocità misurata è inferiore ai 60 kts, i tre valori di incidenza diventano invalidi disattivando l’allarme di stallo. Questa scelta progettuale è stata fatta da Airbus per evitare allarmi di stallo intempestivi con aereo a terra a basse velocità e anche perché Airbus considera lo stallo ad alta quota e a bassa velocità un evento estremamente improbabile.
  1. Fattore numero 4: condizioni Meteo. I piloti sapevano che andavano incontro a un settore atmosferico perturbato, tanto è vero che hanno discusso lungamente diversi minuti prima su come potessero evitare questa zona. Una correzione della rotta di 12 gradi è stata effettuata, ma vista l’ estensione della zona il metodo più semplice e immediato sarebbe stato salire di quota. Purtroppo la temperatura esterna in quelle particolari condizioni atmosferiche diminuiva con l’altezza meno di quanto ci si aspettasse. Gli aerei di questo tipo hanno una quota massima raggiungibile che dipende da questi parametri. I piloti non sono potuti salire a causa di sfortunati fattori di temperatura e pressione atmosferica. Responsabilità: Nessuna apparente: possiamo considerare questo evento nel quadro della pura sfortuna. Fattore: importante.
  1. Fattore numero 5: Stallo ad alta quota. I due piloti non erano stati addestrati per reagire su questo tipo di velivolo ad uno stallo ad alta quota. Responsabilità Airfrance/AIRBUS (congiunta): Il costruttore e la compagnia aerea si rimbalzano le responsabilità in questo caso. Airfrance afferma che è Airbus che, escludendo la possibilità di questo evento, li ha spinti a non eseguire questo genere di esercizi di addestramento (che hanno un costo). Restiamo del parere che in questi casi si debba agire con il principio della doppia precauzione (anche se non obbligatorio l’addestramento avrebbe potuto e dovuto essere fatto). Fattore: Importante.
  1. Fattore numero 6: Utilizzo della procedura di emergenza sbagliata da parte del Pilota al momento dell’inizio dell’ incidente. Al momento del primo allarme di STALLO i piloti dichiarano che la “velocità non è valida”, ossia dimostrano di rendersi conto che gli indicatori mostrano un valore incoerente. Un allarme di STALLO così improvviso, su un aereo che viaggia a Mach 0.8 (20% meno della velocità del suono) a 35000 piedi, è estremamente improbabile che sia dovuto a una raffica di vento di coda: Air France in questi casi prevede una procedura che si chiama “IAS douteuse” (Velocità Indicata Inaffidabile) e ha emesso in passato alcune note informative su questo argomento (alcuni piloti avevano segnalato simile anomalie). La procedura in caso di IAS inaffidabile, ad ALTA QUOTA, è differente da quella a BASSA QUOTA . Quella ad ALTA QUOTA prevede di tenere un piano verticale di inclinazione dell’aereo inferiore al 5% e potenza massima dei motori (Take Off Go Around), quindi leggermente a salire. I piloti, che erano stati addestrati solo per uno stallo a BASSA QUOTA,  invece hanno eseguito una procedura non standard in questi casi che ha rapidamente portato l’ aereo in una VERA situazione di stallo. A notare che ad alta quota l’aria molto sottile richiede dei movimenti molto leggeri sui comandi di direzione; il pilota invece ha agito in maniera abbastanza brutale cabrando troppo l’aereo. Il comportamento del pilota potrebbe essere in parte spiegato dal fatto che aveva seguito sessioni di addestramento per stallo a BASSA QUOTA, che prevede un angolo di inclinazione dell’ aereo più importante a causa della più elevata densità dell’aria. Resta comunque l’ errore che nessuno dei due abbia chiamato e applicato la procedura corretta. Responsabilità : 50%/50% piloti e Airfrance. Fattore: determinante (oserei dire il fattore decisivo).
  1. Fattore numero 7: Mancanza di un briefing chiaro quando il comandante lascia la cabina di pilotaggio ai due copiloti per andare a dormire. Il comandante lascia la cabina di pilotaggio senza precisare le condizioni che richiederebbero un suo ritorno anticipato, e senza assegnare formalmente funzioni e compiti ai due piloti (a parte indicare chi è il Pilota in Funzione). Airfrance precisa in una specifica procedura che questo tipo di briefing deve essere fatto in maniera formale ogni volta che c’è un simile avvicendamento. L’assenza di una chiara gerarchia e di ripartizione efficace dei compiti tra i due copiloti hanno contribuito a degradare la sinergia dell’equipaggio. Responsabilità: Piloti e Comandante. Fattore: importante.
  1. Fattore numero 8: L’ informazione dell’ angolo di incidenza non è direttamente accessibile ai piloti. L’ incidenza non corrisponde in quota di crociera all’ angolo di inclinazione dell’aereo sul piano orizzontale. L’aereo ha un’inclinazione leggermente a cabrare. L’angolo tra la traiettoria dell’aereo e la sua inclinazione quindi non è zero e quest’angolo, che corrisponde all’ angolo del flusso d’ aria sul bordo d’ attacco anteriore sul profilo alare) si chiama angolo di incidenza. In quota di crociera l’angolo di incidenza è molto prossimo a quello di “STALLO” e quindi questo parametro è essenziale per i piloti. L’ orizzonte artificiale che hanno i piloti mostra direttamente solo l’angolo di inclinazione dell’aereo e non l’angolo di incidenza. Non esiste nessuno strumento che riporti quest’ultimo valore: Responsabilità: Costruttore (Airbus) e Compagnia Aerea (in misura inferiore, e solo relativamente alla mancanza di un addestramento specifico), Fattore: importante.
  1. Fattore numero 9: Assenza di un meccanismo di soccorso e recupro automatico in caso di avvicinamento al suolo ad alta velocità verticale. La famiglia Airbus è dotata di tre modi di volo : normale, diretto e alternato. Nel primo modo l’ aereo impedisce ai piloti comandi che sarebbero contrari a un regime di volo “normale”. Questo tipo di sicurezza è stato pensato come ausilio al pilotaggio. In questo caso però in cui i piloti non hanno capito di essere in un vero stallo l’ aereo ha effettuato una caduta al suolo a velocità costante (-10.000 piedi al minuto, circa 180 Km/h: essendo la velocità di caduta  costante , di notte e senza riferimenti esterni  i piloti non avevano percezione della caduta.). Il solo modo di rendersi conto dello stallo era rendendosi conto delle vibrazioni o “buffet” che probabilmente ad un certo momento ci sono state ( bisogna però considerare anche fattori psicologici, rumori in cabina – allarmi intempestivi – fatica e stress). L’ aereo, a parte l’ allarme di STALLO a cui, ricordiamoci, non credevano più, non ha aiutato i piloti a capire questo particolarissimo caso anche se la  velocità di discesa era fenomenale (di solito -10.000 piedi al minuto è una velocità di discesa urgenza che si usa solo in caso di depressurizzazione rapida dell’ aereo). Il solo ausilio del sistema elettronico dell’ aereo è stato prevenire i piloti negli ultimi secondi, quando ormai era troppo tardi, attraverso l’ allarme di avvicinamento al suolo (GPWS) e qualche laconico messaggio del tipo “pick up!”. Responsabilità: Piloti e costruttore. Fattore: determinante

Su 9 fattori, 4 sono attribuibili a nostro avviso nell’ambito della responsabilità del costruttore (se vogliamo sono dei limiti tecnologici o delle scelte progettuali opinabili anche se comprensibili), 4 nell’ambito della responsabilità dei piloti e 3 di Airfrance (la somma da 11 perché un paio di fattori si sovrappongono : responsabilità congiunte).

In finale si vede come non si possa escludere la responsabilità di chicchessia in quest’ affare e che siamo di fronte all’ ennesimo episodio di congiuntura di una serie di fattori negativi in cui anche la malasorte ha giocato il suo ruolo (comandante che dormiva al momento dell’ incidente, e condizioni meteo che hanno impedito all’ aereo di evitare la zona perturbata). Se sugli errori di pilotaggio secondo me nessuno dovrebbe scandalizzarsi più di tanto ( a meno di clamorose “cappelle” l’ errore umano fa parte del gioco, le procedure di sicurezza, l’addestramento, gli ausili di controllo automatico elettronico e i controlli incrociati servono a questo, e in questo incidente le azioni dei piloti sono abbastanza spiegabili anche se è indubbio che errori sono stati commessi, ma facile è giudicare col senno di poi) riguardo ai limiti tecnologici dell’ aereo ci tengo a precisare che il rapporto del BEA non mette in evidenza nessun malfunzionamento dell’ aereo che ha sempre funzionato secondo le “specifiche”: anche in condizioni di un guasto critico alle sonde il software di gestione di controllo degli allarmi ha funzionato come doveva funzionare anche se in questo specifico caso il programma ha creato confusione all’ equipaggio che ha avuto poco tempo per analizzare la situazione ( e secondo me, dopo questo incidente verrà riprogrammato il modo di attivazione dell’ allarme di stallo).

L’ unico elemento tecnico che non ha funzionato a dovere sono state le sonde di velocità, ma anche qui: le sonde hanno probabilmente un margine di funzionamento che NON prevede l’ attraversamento di una zona piena di cristalli di ghiaccio! Ciò non toglie che Airfrance e Airbus avevano deciso già da tempo di sostituirne con delle nuove probabilmente tecnologicamente avanzate e in grado di sopportare meglio stress atmosferici di questo tipo.

A verificare la posizione del TRIM orizzontale di coda. L’ inchiesta stabilisce che il trim è restato sempre a +13 gradi coerentemente con i comandi del pilota in funzione massimamente a cabrare. L’ auto trim si è disattivato quando l’ aereo è passato dal modo diretto a quello “alternate” (senza pilota automatico) , anche questo coerentemente con le specifiche progettuali del A330.  Il pilota non ha un riscontro diretto della posizione del trim di coda che è indicata da una manopola vicino alla manetta dei motori (e non credo che abbiano avuto tempo di guardare in quel posto con tutte le cose che avevano da controllare, allarmi che suonavano e compagnia bella).

 

Una brutta storia da cui però si ricavano molti insegnamenti e che probabilmente renderà gli aerei ancora più sicuri in futuro.

 

Frankfurt Main, Happy Landing, ILS 25L

Oggi giornata dedicata all’ Happy Landing di Frankfurt, organizzata dalla comunità IVAO.
After three times, I Got it! ILS runaway 25L Frankfurt Main!

Paris Air Show 2011

Anche quest’ anno non me lo perdo!


paris-air-show

(Italiano) MODELLO AUTOSTRADALE FRANCESE

Cher Maire de Paris

Je vos écris pour me féliciter de votre initiative de fermer la moitié des autoroutes de l’ Ile de France à partir de 21H30 tous les mardi et mercredi pour maintenance. Louable initiative.

Je comprends que ça peut apparaître bizarre qui dans une mégalopole de 10 millions d’ habitants il y a quelqu’un que encore à 21h30 arrive à l’ Aeroport CDG et, par hasard, doit rentrer chez lui, par exemple, à Port Maillot.

Oui sûrement en plein nuit (à 21 HEURES : plein nuit) on a du mal a supposer qu il y a du monde sur les autoroutes et donc les fermer pour la maintenance c’ est un bonne choix je crois bien.

Eh bien cher Maire de Paris merci vraiment pour ce service très utile pour la communauté.

Par contre a ce point la, vu que vous considéré que le trafique autoroutière est inexistante à partir de 21 HEURES de tous les mardi et mercredi soir, je suggère aussi de fermer l’ aéroport internationale à partir de 20H30.

Et je vous suggère aussi de écrire un courrier urgent à la présidence de la Communauté européenne car j’ ai le regret de vous informer que presque tous les capital européennes n’ appliquent pas si louable initiative et ne ferment presque jamais à 21Heures la périphérique. C’ est un scandale et un risque pour tous les citoyennes d’ Europe et vous devez justement faire remonter ce risque en vous appuyant forte sur l’ exemple que la France a toujours donné au monde (depuis l’ Empire de Napoléon), la France qui a un de plus faible pourcentage des accident autoroutiers ( un peu au dessus de l’ Allemagne, de l’ Angleterre et de  L’ Italie(*), par contre,  mais ça c’ est un détail on sait très bien que les autoroutes italiennes sont les plus sures du monde)

 

Un résident qui paye la Taxe d’ Habitation avec plaisir.

 

(*)
http://www.lesechos.fr/economie-politique/france/actu/0201393858788-la-france-encore-a-la-traine-des-grands-pays-europeens-167911.php

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Caro Sindaco di Parigi

Vi scrivo per complimentarmi della lodevole iniziativa che Ella ha voluto instaurare nella periferia di Parigi con la chiusura coatta della metà delle reti autostradali a partire dalle 21,30 tutti i martedì e mercoledì della settimana.

Lodevole iniziativa.

Capisco che può sembrarle strano che in una megalopoli di 10 milioni di abitanti ci sia ancora qualcuno in giro a notte fonda (le 21,30 per l’ appunto) e che magari possa arrivare all’ Aeroporto internazionale di Charles De Gaulle e dover rientrare a casa sua, in un posto sperduto come Port Maillot.

Ma queste sono delle eccezioni, alle 21,30 in piena notte. E non si può gestire una comunità urbana solo basandosi sulle eccezioni. Quindi ha tutta la mia stima e solidarietà.

A questo punto come evoluzione per il futuro, anche ai fini di un’ambiente ecosostenibile, le suggerirei la chiusura coatta dell’ aeroporto Charles De Gaulle dalle 21,30 di maertedì alle 21,30 di Giovedì  visto che dagli studi che rigorosamente effettuate sulla vostra rete autostradale non vi risulta traffico stradale in uscita in queste fasce orarie.

Infine tengo a raccomandarmi affinché Ella inoltri al più presto un appello urgente alla Presidenza della Comunità Europea per segnalare i gravi rischi dei cittadini delle altre capitali d’ Europa dove non si applica nessuna chiusura infrasettimanale tra le 21 e le 24 delle reti autostradali cittadine per manutenzione, uno scandalo inammissibile dove la Francia, forte del suo secolare esempio di chiaroveggente illuminismo, non può restare silenziosa e  in cui ha l’ obbligo di mostrarsi come modello da seguire per le future generazioni (anche se per numero di incidenti all’ anno le statistiche la vedono al di sopra di Germania, Inghilterra ed Italia, ma questi sono dettagli si, è notorio che l’ Italia abbia le migliori e più sicure autostrade del mondo).

Un cittadino che paga la Tassa di Abitazione con piacere

(Italiano) agGHIACCIante!

La Caduta di una stella. 🙁

Pochi giorni fa il BEA ha rilasciato il primo rapporto dopo il recupero delle scatole nere del volo AF447 Rio-Paris inabissatosi il 1 Giugno del 2009 alle 02h 14min e 18 secondi a nord ovest del Brasile. Le cause sono da individuarsi in uno stallo a 38000 piedi a seguito della disattivazione del pilota automatico dovuta al congelamento delle sonde pitot (il computer di bordo non recepiva la buona velocità, pensava di essere a 100 miglia all’ora quando invece era a 800, quindi il pilota automatico si è staccato). Tutti e tre i piloti (un comandante e due copiloti) erano nel cookpit e non hanno capito come gestire l’aereo in quanto la maggior parte dei parametri di volo (soprattutto i parametri di velocità) sono diventati assurdi per un buon minuto e mezzo. Appena dopo il primo allarme di stallo (quello che ha disinnescato il pilota automatico: falso allarme dovuto come detto al congelamento delle sonde, l’ aereo era ancora a 900 Km/h anche se gli indicatori di velocità segnavano poco meno di 280 Km/h e quindi una velocità che per il computer era troppo bassa, da qui l allarme di stallo) i piloti hanno correttamente eseguito la procedura di emergenza: motori al massimo in posizione TOGA (Take Off Go Around) e leggera cabrata e sono montati a 38000 piedi. Poi hanno perso il controllo a seguito di uno stallo (stavolta vero!) che si è prodotto a 38000 piedi (lo stallo si produce quando la velocità dell’ aereo scende al di sotto di quella che ne garantisce la portanza. Per un A330 di quelle dimensioni è tra i 100 e i 200 nodi. Probabilmente i piloti non avendo l’ ausilio degli strumenti sono saliti troppo rapidamente e facendo ciò hanno ridotto pericolosamente la velocità dell’ aeromobile, ma l’ indicatore di velocià comunque segnava sempre velocità basse perché le sonde Pitot erano congelate. Sono queste sonde che, misurando la velocità relativa dell’ aria o, ad alte quite, la pressioen atmosferica, dicono al computer a quanto l’ aereo viaggia. Se sono tappate il “contachilometri” dell’ aereo segna quasi zero!). Normalmente per recuperare uno stallo bisogna picchiare per diverse migliaia di piedi. Si recupera velocità, l’aereo guadagna portanza e  si rimette in asse. A 38000 piedi è una procedura semplice per piloti di linea. Il problema è che i piloti avevano capito che i parametri di volo di velocità e altitudine erano invalidi e gli strumenti erano inaffidabili: ve la sareste sentita di picchiare al buio di notte per un minuto quando siete in dubbio se l’ indicatore di “stallo” funziona oppure no? Se non è vero e picchiate rischiate di superare la velocità limite dell’ aereo causando danni strutturali. Quindi hanno eseguito picchiate e cabrate (probabilmente come dice il manuale) senza rendersi conto che la picchiata era troppo breve per far accellerare l’ aereoplano che invece ha perso altezza in maniera vertiginosa. L’aereo è sceso di 35000 piedi in 3 minuti e quando ha impattato l’ acqua era perfettamente funzionante (a parte le sonde ghiacciate che avevano mandato in tilt l’ indicatore di velocità, ma i motori erano a posto!!)

L’incidente è cominciato alle 02h,10min, 05 sec ad un altezza di 35000 piedi con aereo a Mac 0.8 e termina alle 02h, 14min, 28 sec. Gli ultimi valori registrati (probabilmente alcuni falsati dal congelamento delle sonde di velocità e di pressione atmosferica) sono una velocità verticale in caduta di 10912 piedi al minuto (circa 3200 metri al minuto), una velocità al suolo di 107 nodi (stallo in tutte le condizioni) e un inclinazione di 16,2 gradi verticale e 5,3 gradi assiale, e un CAP magnetico di 270 gradi.

NEW
Apparentemente dall’analisi dei rapporti BEA è emerso che il Trim di Stabilizzazione Orizzontale (THS) sia rimasto sempre vicino alla massima posizione di cabrata (+13°) rendendo vani gli ordini del pilota di “picchiare” (per rientrare dalla situazione di stallo) attraverso la pressione in avanti del joystick (che agisce tra l’altro sul timone di profondità). Dal rapporto BEA emerge che il pilota avrebbe eseguito più spesso delle manovre di “cabrata” piuttosto che di “picchiata” il che è incoerente se si è in stallo, il che lascia supporre che il pilota o non facesse più affidamento ad alcun parametro di volo o che i parametri di volo non fossero mostrati sul display (un minuto e trenta prima del crash si sente il pilota in comando dire “Non ho nessuna indicazione” e il pilota non in funzione confermare “non abbiamo alcuna informazione che sia valida”) o che abbia commesso un errore grossolano di pilotaggio (poco probabile). E’ evidente che i tre piloti non si rendevano conto di essere a una velocità di caduta di 10000 piedi al minuto in quanto essendo questa velocità più o meno costante non si poteva percepire l’aumento dell’accelerazione. CI si chiede quindi se anche le sonde barometriche che misuravano l’altezza fossero congelate (tesi avvalorata dal fatto che alla fine il pilota crede di essere a 10.000 piedi quando in realtà è a livello del mare: l’altimetro non forniva i dati corretti).

I piloti non hanno usato il GPS come riferimento della velocità al suolo. In quota di crociera dove ci sono dei venti a più di 100 nodi il GPS (che misura la velocità al suolo) non è uno strumento affidabile. Però a livello 100 (10.000 piedi) avrebbe potuto essere usato per verificare la velocità. Un altro aspetto da investigare.

Una storia molto triste che vede imputata al 70% una tecnologia di punta e assolve in gran parte i piloti che non si sono resi conto di niente : l’ ultimo commento “siamo a livello 100 (10.000 piedi N.d.R)” è agghiacciante. Credevano di stare ancora a poco meno di 4000 metri mentre erano a livello del mare.

Sotto   allegato il rapporto del BEA per maggiori dettagli.

 

 

La Chute d’ une etoile. 🙁

le BEA a communiqué il y a quelque jour les premieres informations apres la recuperation des boites noir du vol Paris-Rio AF447, precipité le 1re Juin 2009 à 02h 14min e 18 seconds au nord ouest du Brasile. La cause de l’ accident est un Décrochage qui s’ est produit à 38000 pieds apres le desamorcement du Pilote Automatique du au dégivrage des sondes Pitot. Le pilote automatique se déconnecte parce que l’ordinateur de bord ne comprendait plus rien quand les sondes de vitesse se sont givrées (vitesse affiché de l’ ordre de la vitesse du dechrochage). Dans ce cas là les pilotes ont appliqué correctement la procedure qui consiste à pousser les manettes en position TOGA (Take Off Go Around, puissance maximale) en cabreant l’ assiette. Ils sont monté à 38000 pieds mais probablement trop rapidement (à cause surement de l’ absence de reperes, et de l’ absence des indications de vitesse, car l indicateur affichait toujours une vitesse de decrochage). A’ 38000 pieds il s’ est produit le vrais decrochage. Normalement la procedure de recuperation du decrochage prevois une piqué controlée de quelque miliers  des pieds. Des que la vitesse commence à remonter on tir sur l’ assiette  et on retour en vol horizontal. Bien evidement dans ces conditions les pilotes n’avaient aucune moyen de controller la vitesse (il y a un indicateur de vitesse de secours, l’ISIS, mais apparemment pour un bon minute et demi lui aussi a affiché la mauvais vitesse, ce qui a fort probablement confondu encore de plus les pilotes).  Le commandant de bord est rentré en trombe dans le cookpit moins d’ un minute apres que le pilote automatique s’ est desactivé, donc quelque second apres le vrais dechrochage. Quand le commandant de bord est rentré dans le coockpit l’ avion probablement etait encore entre 20.000 et 30.000 pieds, et il y avait deux pilotes experimentés aux commandes de l’ appareil. Donc pendant la chute de 38000 pieds il y’avait trois hommes en cabine (1 commandant de bord plus 2 pilotes).

L’accident commence à 02h,10min, 05 sec à 35000 pieds avec vitesse a Mac 0.8 et se termine à 02h, 14min, 28 sec (juste un peu moins de 4 minutes pour une chute de 35000 pieds!)

Les enregistrements s’arrêtent à 2 h 14 min 28. Les dernières valeurs enregistrées sont une vitesse verticale de – 10 912 ft/min, une vitesse sol de 107 kt, une assiette de 16,2 degrés à cabrer, un roulis de 5,3 degrés à gauche et un cap magnétique de 270 degrés.

NEW

Une des informations les plus intéressantes révélées par le BEA dans sa note préliminaire sur l’accident du vol AF447 est la constatation que le THS (Trim Horizontal Stabilizer) soit allé se positionner en butée à cabrer (+13°), rendant vains les ordres à piquer des pilotes pour sortir du décrochage. Quel ordre a envoyé le THS dans ce calage maximal à cabrer ? Une autre question porte sur la pertinence des valeurs d’incidence enregistrées. Si les trois tubes Pitot ont givré, comment peut-on être sûr que les sondes d’incidence n’aient pas également givré ?

 

Un histoire très triste un echec technologique sans faut pour les pilotes qui ne se sont pas rendu compte qu ils etaient dejà à niveau de la mere (dans le rapport on lit “on va arriver au niveau cent” signifie que les pilotes croyaent d’ etre encore a10000 pieds, 3500 metres…) :,-(

 

Lire le rapport BEA pour plus de détail.


Rapporto BEA (EN)

Rapporto BEA (FR)

RAPPORTI ORIGINALI (SENZA DATI SCATOLE NERE) (EN)

RAPPORT ORIGINAL (SANS LES DONNEES RECUPERES DES BOITES NOIRES) (FR)