August 23, 2017

The Giant of the Sky, Paris Airshow, June 23rd 2013

click the link —->A380 Take off and landing, Le Bourget

Volo AF 447, Rapporto finale del BEA, Le reazioni

Come era prevedibile le reazioni di AirFrance, di Airbus e dei parenti delle vittime riguardo al rapporto finale del BEA (citato in questa sede, cfr:Terzo Rapporto BEA sull’incidente AF447)   non si sono fatte attendere.

1/3) Crash du Rio – Paris : Air France réagit (1/3)
Ovviamente Air France sottolinea le parti del rapporto che mettono in evidenza come l’ambiente nel coockpit quella sera fosse “degradato” nel senso che i piloti non avevano tutte le informazioni necessarie per prendere le decisioni corrette e che comunque sono restati al loro posto fino alla fine (mi verrebbe da dire: ci mancherebbe!). La parte interessante è la nota finale in cui AirFrance rivendica di aver già messo in atto molte delle raccomandazioni che sono emerse dal rapporto per ciò che riguarda la formazione del personale il che implicitamente rivela come sia piuttosto d’accordo con queste raccomandazioni (e che forse prima le procedure non erano proprio perfette).

2/3) Crash du Rio – Paris : Airbus réagit (2/3)
Airbus sembra piuttosto d’accordo con il rapporto e, come AirFrance rivendica l’aver messo in atto delle contromisure per migliorie tecniche (per esempio la sostituzione di tutte le sonde Pitot) ben prima del rapporto definitivo del BEA, terminando la dichiarazione con un ricordo delle vittime.

3/3) Crash du Rio – Paris : les familles plutôt déçues (3/3)
La reazione delle vittime essendo dettata dall’emotività è spesso meno controllata e imparziale come è inevitabile e comprensibile. Alcuni comunque riconoscono al rapporto del BEA di aver fornito molti più dati. Il loro desiderio è di capire esattamente il perché tutto questo si sia verificato (ma, onestamente credo che sia abbastanza chiaro a questo punto che il perché vada cercato in una molteplicità di fattori) e alcuni lamentano il fatto che si sia data troppa importanza al fattore dell’errore umano (che in questi casi ripara le compagnie aeree e il costruttore da potenziali indennizzi). Riguardo a quest’ultimo punto c’è da dire che, rispetto al penultimo rapporto del BEA (Terzo Rapporto del BEA sull’incidente AF447 ) quello definitivo riporta molte più raccomandazioni tecniche per il costruttore (come quelle sui segnali visivi dell’allarme di Stallo e del modo di disinnesco dei direttori di volo che sono degli assi sull’orizzonte artificiale che indicano al pilota come muovere il joystick per mettere l’aereo in un corretto assetto, e che quando il pilota automatico si disconnette hanno un funzionamento tale da richiedere un intervento manuale che i piloti quella sera non hanno eseguito).

Da notare che è in atto un procedimento giudiziario separato all’inchiesta del BEA che vede Airbus e Airfrance comparire come imputati per il reato di omicidio involontario. Ci si augura che i giudici facciano un corretto uso del rapporto tecnico del BEA senza cedere a pressioni o strumentazioni politiche (a meno che, durante il processo, non emergano fattori di rilevanza penale ad oggi sconosciuti).

(Update: 16/03/2013)
Alcune informazioni complementari riguardanti il procedimento giudiziario in corso metterebbero in evidenza come l’equipaggio la notte precedente l’incidente non avrebbe dormito molto.
Equipaggio Stanco
Fonte originale (settimanale Le Point)
Fatigue des Pilotes

Volo AF 447, Rapporto finale del BEA

Il BEA ha finalmente pubblicato il rapporto finale del volo AF 447 già ampiamente discusso in questa sede. La totalità del rapporto è disponibile a questo link: http://www.bea.aero/fr/enquetes/vol.af.447/vol.af.447.php.

Come ampiamente previsto il BEA, al contrario di certi piloti che cercano fama come romanzieri, ha fatto un lavoro serio confermando la tesi secondo la quale si tratta di una serie di problemi tecnici aggravati dal fattore umano.

Nessun dubbio che il fattore scatenante sia stato il congelamento delle sonde Pitot (le sonde che permettono all’aereo di capire la sua velocità, attraverso la misura della velocità dell’aereo rispetto all’aria). Sugli Airbus come su tutti gli aerei queste sonde sono ridondanti: ce ne sono tre. In quella particolare situazione atmosferica sul fronte intertropicale quella notte di Giugno si è probabilmente verificato il fenomeno del supercongelamento. Di fatto tutte e tre le sonde si sono congelate. Il computer di bordo non sapendo più a che velocità viaggiava l’aereo ha disconnesso il pilota automatico e l’aereo è entrato in una modalità che nel rapporto viene chiamata ALTERNATA ma che sostanzialmente vuol dire pilotaggio manuale.

Si tratta di un’anomalia seria ma che non è per niente tragica. Esistono delle procedure per la gestione del volo anche in assenza di riferimenti di velocità. Airfrance le pubblica periodicamente, nello specifico ci si deve riferire a quella intitolata IAS douteuse (velocità dubbia). Ora bisogna capire che in cabina erano restati i due piloti, essendo il comandante andato a dormire, e che il pilota in funzione era il più giovane. Il comandante era a riposo come previsto dal turno. L’errore del comandante (primo errore) è stato quello di non aver definito chiaramente un suo vice. Il pilota che non pilotava (Pilota Non in Funzione) ha avuto un ruolo non definito.

Alla disconnessione del pilota automatico con le velocità indicate molto basse (immaginate le sonde tappate, o quasi, che misurano una velocità di una novantina di chilometri all’ora, a tratti zero! che è evidentemente impossibile perché l’aereo fino a tre secondi prima viaggiava a 900 chilometri all’ora), il pilota avrebbe dovuto applicare la procedura di IAS douteuse che prevede di tirare su LEGGERMENTE l’aereo (massimo 3 gradi) e di dare tutta manetta. Perché LEGGERMENTE? Perché a 35000 piedi l’aria è molto rarefatta, basta cabrare l’aereo in maniera più energica e l’aria che fila sulle ali diventa turbolenta, l’aereo perde portanza e va in Stallo. Attenzione: la procedura è radicalmente diversa se l’aereo è sotto i 10000 piedi (per esempio in fase di atterraggio): in quel caso bisogna tirare su più energicamente (per modo di dire: max 6 gradi) e dare sempre tutta manetta (Take Off Go Around). Il pilota in funzione era stato addestrato solo per situazioni di velocità dubbia a bassa altitudine. Forse per questo ha tirato su troppo l’aereo. Sta di fatto che il pilota mette i motori al massimo (giustamente) ma cabra troppo l’aereo ben oltre i tre gradi (a onor del vero ben oltre anche i sei gradi di assetto): doppio secondo errore. In un minuto l’aereo è salito al ritmo di 6000 piedi al minuto (manco fossimo in un decollo di un C130 in configurazione di attacco da un terreno del Kosovo!)

Dopo un minuto per il teorema di Bernouilli l’aereo è entrato in stallo. Ora attenzione: l’allarme di stallo sugli Airbus funziona così: se l’angolo di incidenza è superiore a un valore limite E la velocità indicata è superiore ai sessanta nodi SUONA. MA se la velocità è inferiore ai sessanta nodi NON SUONA. Questo per evitare allarmi intempestivi quando l’aereo è in rullaggio sulla pista. Nessuno si immagina che un aereo vada in stallo sotto i 50 nodi, il pilota deve prendere azioni ben prima! Ebbene questo funzionamento ha fatto si che nei primi secondi l’allarme di stallo ha suonato un po’, il pilota ha cabrato, poi ha picchiato un po’, ma la velocità era così bassa (sonde gelate) che l’allarme di Stallo ha smesso di funzionare per un attimo. Poi ha ripreso e ha continuato a suonare per 58 secondi ininterrottamente. In quel caso il pilota DEVE picchiare per far riprendere aderenza del flusso di aria con le ali. DEVE. E a 35000 piedi ha tutto il tempo che vuole. Puoi picchiare per un minuto buono al massimo perdi 10000 piedi poi la portanza ti porta su. Paradossalmente se lasci la cloche (il joystick negli airbus) l’aereo casca da solo e si rialza da solo! Ma no! Qui il pilota continua a CABRARE con motori al massimo. Ad un certo punto lo si sente pure dire “Oddio mi sembra di avere una velocità assurda”. Invece stava a una velocità ridicola e in caduta costante (visto che in caduta costante non percepisci l’accelerazione come insegna la relatività di Einstein e fuori era buio senza riferimenti visivi). Questo il terzo errore grave. Poi il comandante rientra e non prende la situazione in mano (quarto errore grave), nel frattempo le sonde si sono scongelate la velocità torna corretta ma ormai NESSUNO IN CABINA DI PILOTAGGIO SEMBRA FARE PIU AFFIDAMENTO AGLI STRUMENTI E/O AGLI ALLARMI. In sostanza sono in condizione di disorientamento totale.

Ecco l’aspetto critico della faccenda. L’equipaggio dopo qualche secondo ha perso finducia nella strumentazione di bordo, o non l’ha capita o voluta capire. Pure un allarme tanto netto e semplice che urla STALLO STALLO non vè stato preso in considerazione.

Ecco perché il BEA tra le 41 raccomandazioni alla fine del rapporto, dopo aver citato doverosamente i compiti di addestramento a cui devono essere sottoposti gli equipaggi in questo caso (soprattutto l’addestramento in simulatore per situazioni di velocità dubbia ad alta quota), dopo le dovute citazioni agli errori umani, ci tiene a sottolineare che anche certi parametri ergodinamici e/o alcuni gestioni software degli allarmi vanno riviste, per rendere i sistemi di comunicazione dell’aereo ancora più comprensibili di quanto non lo siano già all’equipaggio. Nel caso specifico dell’allarme di stallo di aggiungere per esempio segnali VISIVI e non solo sonori. E inoltre di aggiungere un’indicazione dall’angolo di incidenza che è l’unico vero parametro che ti fa capire se sei in stallo o no (l’angolo di incidenza NON E’ l’orizzonte artificiale! Quello c’è su tutti gli aerei).

In Francia le polemiche si sono scatenate. I presunti esperti trovano il rapporto scandaloso perché secondo loro scarica la colpa solo sui piloti. Altri invece dicono che la colpa è solo ed esclusivamente di un equipaggio inetto ed incapace. Tutte opinioni estreme dettate più dall’emotività che dalla ragione.

In questa storia la responsabilità dell’equipaggio è enorme. Ma non di quello specifico equipaggio. Sarebbe potuto capitare a chiunque. La responsabilità della compagnia aerea che non ha assicurate un corretto addestramento è importante. Anche i costruttori hanno le loro responsabilità. Thales, che ha fabbricato delle sonde che in quelle specifiche condizioni non si sono comportate come dovevano (anche se solo temporaneamente). Airbus che su alcuni parametri ergonomici deve migliorare l’interazione dell’interfaccia uomo-macchina. Nessuno è un assassino in questa storia. Non c’è nessuno scandalo. La solita maledetta serie di fattori assolutamente imponderabili. Forse paradossalmente l’equipaggio non è stato capace di reagire perché abituato a un sistema, quello del trasporto aereo, dove non capitano quasi mai incidenti, e magari in simulazione ci si concentra su altri scenari che su questo così raro.

Il riassunto di questa storia lo ha sintetizzano bene in questo trafiletto di questa rivista on line molto professionale ma al contempo accessibile a tutti

“Per Jean-Paul Troadec, direttore del BEA « se il BEA avesse pensato che questo incidente fosse dovuto unicamente a un errore dell’equipaggio, non avrebbe scrtitto (tra le 41 N.d.A) raccomandazioni quelle relative ai sistemi (avionici) alla formazione del personale e così via”. Quello che si vuol dire è che questo incidente avrebbe potuto capitare senza dubbio anche con altri equipaggi” (Air-Journal-Articolo-Crash de l’AF447 : le BEA pointe des facteurs techniques et humains)

M.S

La voce dell’esperto

Erreurs de Pilotage, 2011 ed. Altipresse. J.P. Otelli

E’ il quinto Tomo di Jean Pier Otelli consacrato agli errori di pilotaggio, ma che alla fine mettiamo in evidenza in questa sede perché si concentra sull’incidente Rio-Parigi accaduto a un aereo di AirFrance il primo giungo del 2009.

Il consiglio che do a coloro che si avvicinano per la prima volta all’analisi di questo incidente è di non cominciare con il libro di Otelli, ma di dare prima una bella spulciata al lungo e meticoloso rapporto del BEA, già ampiamente discusso in questo blog (http://www.matteosan.com/?p=447)

 

Otelli è un professionista dell’aviazione abbastanza conosciuto in Francia dagli addetti ai lavori, ed ha una buona capacità descrittiva, sa misurare la giusta dose di dettagli tecnici e volgarizzare abbastanza il linguaggio in modo che non sia comprensibile solo da degli esperti, e tutto questo è una dote considerevole ma a mio avviso ha due grandi difetti

-         Ha una ceta tendenza al sensazionalismo

-         Mette in evidenza quasi sempre l’errore umano senza spiegarne troppo le cause al contorno (si contraddice alcune volte affermando che un incidente e’ sempre causato da molteplici fattori ma alla fine restate quasi sempre con l’impressione che ai comandi ci sono dei debuttanti allo sbaraglio).

Raramente nelle sue opere troverete delle critiche al costruttore europeo che in Francia ha un poderoso centro di sviluppo a Tolosa detto per inciso. In quest’ultima opera Otelli fa malignamente precedere il resoconto dell’incidente di Rio, da un altro incidente simile (un aereo sull’orlo di uno stallo che è partito in avvitamento). Trattasi dell’incidente che ha portato al crash un Tupolev 154M in un aeroporto della Siberia in Russia dieci anni fa.  Otelli un po’ superbamente fa notare come l’Airbus del volo Rio-Paris, nonostante le sollecitazioni completamente “sballate” del pilota, non sia mai partito in avvitamento, al contrario del suo vetusto compagno russo che definisce “splendidamente arcaico”. Siamo un po’ abituati allo stile schietto e senza paura di Otelli, e ne potremmo anche sorridere, se poi ahimè il risultato non fosse tragicamente lo stesso: la morte di tutti gli occupanti i due velivoli; magari l’Airbus è caduto molto più “elegantemente” del suo scalcinato compagno Russo, il  Tupolev, ma il risultato è stato lo stesso.

Il paragone tra un Tupolev 154M che ha una concezione da anni sessanta, e un Airbus A330 che è di trentanni più giovane, la punta di diamante di una ricerca tecnologica che si è basata su decenni di esperienze e di insegnamenti, compresi errori ed incidenti, puo’ interessare gli esperti di storia dell’aeronautica. L’aeronautica è una delle rare scienze umane ad aver imparato dalla storia. Se solo anche politici, economisti, militari sapessero fare altrettanto! Se oggi questi aerei sono insieme ai Boeing i più usati al mondo nel trasporto passeggeri ci sarà un motivo. Un vecchio Tupolev 154M progettato per atterrare anche sui campi in terra con un carrello di atterraggio che pesa come dieci elefanti è un carroarmato paragonato – rispetto a un Airbus -  a una limousine. Fare una comparazione e’ possibile, certo, ma a che scopo? Sarebbe come chiedere a uno che pensa di un piatto di papate contro un fois gras e champagne. Nessuno si sognerebbe neanche di provare a fare questo azzardato parallelismo. A meno di non voler dimostrare che gli Airbus sono estremamente piu’ avanzati tecnologicamente e piu’ sicuri (ma, scusate, e’ come scoprire l’acqua calda!). Lasciateci sospettare che Otelli usi questo espediente per addolcire un po’ la pillola ai suoi compatrioti, visto che questa tragedia tocca da cicino Airfrance ed Airbus (che restano comunque due compagnie di punta nel panorama aeronautico mondiale, tutte le compagnie hanno sofferto incidenti, e’ normale che possano capitare a un’azienda monumentale come Airfrance-KLM. E’ una legge statistica).

Facendo la tara non posso certo dire che questo libro di Otelli sia disonesto, di parte o tecnicamente sbagliato. Tutt’altro. Leggendolo si acquisiscono interessantissime informazioni tecniche che gli amatori altrimenti non conoscerebbero mai, si comprende meglio come funzionano le procedure di volo, Otelli pazientemente spiega in dettaglio le ultime fasi di volo, e in questo caso specifico la sintesi che fa della trascrizione degli ultimi attimi del volo è fedele al rapporto del BEA. E’ anche comprensibile lo stupore dell’autore di fronte a un pilota come quello che era ai comandi sull’aereo di Airfrance in quella maledetta notte di Giugno, che si intestardisce a cabrare un aereo che è in stallo permanente.
Ciò che per me è criticabile sono le conclusioni di Otelli a senso unico e certe omissioni che fa nel riportare il rapporto BEA.  E ossia:

-         Completa e unica responsabilità dei piloti

-         Completa mancanza di una spiegazione al comportamento del pilota anche se sul rapporto del BEA sono riportate due procedure di AirFrance riguardanti la “IAS dubbia” che potrebbero spiegare in parte il motivo perché il pilota abbia tirato l’aereo in su, invece di picchiare durante uno stallo. In generale Otelli non prende quasi mai in considerazione il fattore psicologico.

-         Non c’è nessun riferimento alle due raccomandazioni del BEA sull’addestramento dei piloti in volo manuale e soprattutto quella riguardante la mancanza sugli Airbus di un indicatore di incidenza che potrebbe aiutare moltissimo i piloti con un aereo in stallo.

In somma, leggendo questo libro di Otelli si ha l’impressione che di fronte a un incidente aereo  l’equipaggio si comporti spesso come una massa di dilettanti allo sbaraglio che non sono a conoscenza neanche dei principi di aerodinamica di base.

Francamente è troppo riduttivo, anche per un libro non addetto ai lavori. E quindi, lasciateci passare la critica che Otelli si sia lasciato un po’ trasportare la mano anche per certe esigenze editoriali.

Incidente AF 447 Rio de Janeiro – Paris: Terzo rapporto.

In fine il rapporto numero 3 del BEA (Bureau d’ Enquêtes et Analyses) chiarisce molti dei misteri del volo AF 447 che si è inabissato tra il Brasile el’ Africa il primo Giugno del 2009.

Come spesso accade per gli incidenti aerei una molteplicità di fattori è da considerarsi a l’origine della tragedia.

Quello che manca a mio avviso nel rapporto è una valutazione sul “peso” che ha avuto ogni fattore ma questo probabilmente è fatto volontariamente perché, come citato nella premessa del rapporto (purtroppo per ora solo in francese) « L’ Inchiesta non è stata condotta al fine di stabilire delle colpe o valutare delle responsabilità individuali o collettive.Il suo unico obiettivo è di ricavare le informazioni necessarie da questo episodio al fine di evitare incidenti futuri»

Dopo la pubblicazione del rapporto molti giornali si sono affrettati a riassumerlo come un atto di accusa nei confronti de l’ equipaggio il quale, a mio avviso leggendo il rapporto, ha una responsabilità solo parziale dell’incidente.

Per giustificare questa affermazione, in considerazione che non sono tenuto ai vincoli del BEA di non emettere valutazioni di responsabilità, ma precisando che le conclusioni successive sono interamente frutto di una mia speculazione personale dopo la lettura del rapporto e che quindi sono da considerare materiale OPINABILE, permettetemi di riassumere le cause che conducono alle raccomandazioni finale del BEA indicandoci accante la mia valutazione personale sulla responsabilità e il peso, che hanno condotto a l’incidente. La sola raccomandazione che non figura nel rapporto del BEA è relativa all’allarme di stalo, ma secondo me è una questione di tempo perché questo tipo di causa era stata già menzionata in un rapporto del BEA del 25 Luglio “scovato” da “Les Echo” (rapporto poi ritirato), per più informazioni si veda Les Echo : Vol Air France Rio-Paris : les oublis du rapport sur le crash http://www.lesechos.fr/entreprises-secteurs/auto-transport/dossier/0201281289310/0201547519725-vol-air-france-rio-paris-les-oublis-du-rapport-sur-le-crash-202012.php.

Il BEA conferma questa informazione e la giustifica in un comunicato stampa del 03/08/2011 http://www.bea.aero/fr/enquetes/vol.af.447/com03aout2011.fr.php di cui cito la premessa“[…] questo lavoro conteneva una raccomandazione relativa all’allarme di stallo. Questa raccomandazione è stata ritirata perché agli investigatori del BEA è apparso prematuro inserirla a questo stadio dell’inchiesta. In effetti questo argomento verrà approfondito dal gruppo «Sistemi avionici» e completato dall’analisi del  gruppo di lavoro «fattori umani» la cui creazione è stata annunciata durante la conferenza del 29 Luglio.”

Risultati attuali dell’inchiesta:

L’”incidente” vero e proprio comincia alle 02h, 10′ qualche secondo, per terminarsi quattro minuti e ventisei secondi dopo. L’inizio dell’incidente è stato causato da un malfunzionamento del sistema di sbrinamento delle sonde PITOT probabilmente per l’attraversamento dello strato superiore di un cumulo nembo  del fronte nuvoloso Inter Tropicale – che a quelle latitudini è sempre presente. A causa della temperatura esterna l’aereo non è potuto salire oltre un certo limite dovendo entrare nella perturbazione. I piloti avevano deviato la rotta  qualche minuto prima, ma ciò non ha impedito l’entrata in un un fronte pericoloso. Il radar meteo era configurato pochi minuti prima dell’incidente in modo non ottimale. Appena le sonde si sono presumibilmente ostruite a causa dei cristalli di ghiaccio la velocità dell’aereo (quella indicata) è scesa brutalmente e il pilota automatico si è disconnesso. L’aereo è entrato in un modo che si chiama ALTERNATE (una via di mezzo tra il pilotaggio manuale e quello completamente automatico): Il Pilota in Funzione (il meno esperto dell’equipaggio essendo il più giovane, pur se titolare di una licenza di pilota di linea assolutamente valida e legittima) nei primi dodici secondi afferma ad alta voce che i valori di velocità non sono “buoni” e presumibilmente applica la procedura di “IAS (velocità indicata N.d.A )  dubbia” (senza però mai citare questa procedure, né lui ne il suo copilota) ma cabra tropo l’aereo (assetto di 10 gradi di inclinazione): i due copiloti non sono mai stati addestrati per la procedura di “IAS dubbia” ad alta quota che richiede di cabrare l’aereo con un assetto INFERIORE ai 5°. La procedura a bassa quota richiede un assetto a cabrare più importante data la più alta densità dell’aria. Cionondimento tutti i piloti di AirFrance hanno ricevuto una nota informativa teorica spiegante la procedura da seguire.  Durante i  primi trenta secondi il valore di velocità indicato è erroneo, e anche il valore dell’ISIS (indicatore di velocità di urgenza N.d.A ) che resta incoerente per quasi un minuto!  L’Allarme di STALLO suona diverse volte, ma è presumibile che i due piloti non gli diano affidamento (esiste una procedura infatti di Airfrance, legata ai possibili danni delle sonde Pitot che menziona il fatto che l’allarme di STALLO può essere un “falso allarme”. Nessuno dei piloti nomina la parola STALLO e neanche IAS DUBBIA il che lascia capire come l’equipaggio ai comandi non capisca cosa stia succedendo – nonostante l’allarme STALLO risuoni almeno cinquanta volte!). Da notare che gli Airbus sono concepiti in modo che l’allarme di STALLO a velocità invalide o al di sotto di qualche decina di nodi sia disattivato. Queste disattivazioni e riattivazioni dell’allarme (appena le sonde e/o i parametri di volo sono tornati normali) hanno contribuito al disorientamento dei piloti (che avrebbero dovuto essere addestrati a questo tipo di eventi in alta quota, ma pare che Airbus li consideri rarissimi o addirittura impossibili). Il Pilota in funzione ha quasi sempre tirato il joistick a “cabrare” per quasi tutta la fase del volo. Questo dopo un minuto (anche se ha poi leggermente corretto questa attitudine) ha portato rapidamente l’aereo in un vero STALLO. Dopo un minuto dall’inizio dell’incidente durante il quale l’aereo è salito di quota molto velocemente comincia la fase di STALLO vera e propria: per uscirne il pilota avrebbe dovuto spingere in avanti il muso del’aereo, ridurre l’angolo di incidenza fino a far picchiare leggermente l’aereo in modo da fargli riprendere velocità e portanza, ma così non è stato: non avendo riferimento esterni (notte, nuvoloso), e con una velocità di caduta costante (quindi accelerazione verticale quasi nulla) e non credendo verosimilmente all’allarme di STALLO il pilota ha continuato testardamente a tenere l’aereo con il “naso all’insù”. Il Comandante sopraggiunto due minuti dopo l’inizio dell’incidente non ha avuto abbastanza tempo per capire la situazione e non ha esercitato l’autorità dovuta prendendo il posto di uno dei due piloti che erano visibilmente in stato confusionale (probabilmente perché era stanco?). Nell’ultimo minuto di volo in caduta costante né il PF (Pilota che ha i comandi) ne il PNF (pilota che si occupa della radio e supporta quello che ha i comandi) capiscono che stanno in stallo. Il pilota non in funzione essendo comunque più esperto. I due cominciano negli ultimi trenta secondi a passarsi i comandi senza una procedura specifica in modo alquanto caotico ma oramai ogni azione risulterebbe tardiva. Su questi modelli di AIRBUS i valori dell’angolo di incidenza (che è direttamente legato al fenomeno dello stallo) non sono evidenziati.

Il BEA che ha condotto l’inchiesta attualmente ha redatto quattro raccomandazioni di sicurezza.

A)    Una relativa all’addestramento dei piloti e al ruolo del comandante in periodo di supplenza (evidenziando le enormi responsabilità dell’equipaggio ma sottintendendo in maniera sibillina le responsabilità della casa costruttrice e della compagnia aerea per  un vuoto procedurale e/o di addestramento)

B)    Una relativa alla mancanza dell’informazione dell’angolo di incidenza sui display di volo (sottintendendo la responsabilità del solo costruttore Airbus)

C)    Una raccomandazione sui registratori di volo (questa non avendo un impatto sull’incidente ma solo al fine di facilitare le analisi in caso di incidente)

D)    Una sulla trasmissione dei dati.

Allo stato attuale un gruppo di lavoro è all’opera per studiare il “fattore umano” in questo specifico caso di STALLO in condizione di IAS dubbia.

E)    Una raccomandazione sull’allarme di STALLO (e che quindi avrebbe reso più delicata la situazione del costruttore AIRBUS) è stata annunciata dal BEA per poi essere ritirata in quanto non confermabile allo stato attuale. Polemiche ci sono state a questo riguardo da chi pensa che il BEA sia stato sottoposto a pressioni da ambienti esterni che vorrebbero scaricare massime responsabilità sul costruttore.

 

 

 

  1. Fattore numero 1: Sonde Pitot. Costruttore: THALES. Le sonde si sono gelate a causa dei cristalli di ghiaccio presenti ad alta quota. Il sistema di anticongelamento non ha funzionato correttamente per almeno trenta secondi dall’inizio dell’incidente, poi gradualmente il sistema di riscaldamento delle sonde ha elminato il ghiaccio. Ciononpertanto i valori di velocità dell’indicatore di urgenza sono rimasti non validi per almeno un minuto dall’inizio dell’incidente e questo ha probabilmente fatto pensare ai piloti che l’allarme di STALLO era un falso allarme.. Airfrance aveva già cominciato la sostituzione delle sonde prima dell’ incidente (segno che qualcosa sapevano). Ad oggi non esiste un vero sistema alternativo alle sonde pitot per la misurazione della velocità in quota di crociera, poiché il GPS non può essere utilizzato a 35000 piedi a causa della ridotta densità dell’aria e dei forti venti in crociera (la velocità che fa volare un aeroplano è quella relativa all’ aria, non al suolo, e a quote di crociera  queste due possono differire anche di duecento chilometri l’ ora!). Responsabilità: Costruttore (Airbus) e fornitore delle sonde (THALES). Fattore: scatenante (la causa iniziale, anche se c’è da sottolineare che questa eventualità è  nota e non impossibile, soprattutto per aerei che traversano il fronte Inter Tropicale sull’equatore, che può arrivare anche a 15Km di altitudine. Si registrano altri casi di congelamento temporaneo delle sonde Pitot in passato senza che ciò abbia portato alcuna conseguenza: esistono delle procedure in merito che se seguite – o se insegnate ai piloti – permettono la gestione di questa eventualità.).
  1. Fattore numero 2: RADAR METEO: Il radar meteorologico rileva l’acqua allo stato liquido, tra cui la pioggia e la grandine umida. Di contro, rileva poco l’acqua in forma solida come la neve e i cristalli di ghiaccio. Rileva in parte la grandine in funzione della dimensione dei chicchi. I piloti hanno rilevato dunque un echo radar la cui interpretazione però non deve essere sembrata abbastanza chiara. Apparentemente fino a qualche minuto prima il radar era configurato in una maniera non ottimale tanto che il pilota non in funzione lo ricalibrerà (ma forse non c’era più tempo per evitare con largo anticipo le zone pericolose) Responsabilità: 50% piloti (avrebbero dovuto prendere più precauzioni in presenza di un probabile cumulo nembo – nuvole che arrivano anche ad altissime quote configurando il radar meteo con più giudizio) e 50% Costruttore (Airbus/Collins). Fattore: Importante.
  1. Fattore numero 3: Allarme di Stallo. L’ angolo di incidenza è il parametro su cui si basa l’allarme di stallo; se i valori dell’incidenza diventano invalidi l’allarme si disattiva. A causa dell’ostruzione delle sonde Pitot l’allarme di stallo si è disattivato e riattivato in maniera incoerente (per esempio non suonava quando i piloti cabravano l’aereo di contro si riattivava quando i piloti  riducevano il beccheggio probabilmente perché, per motivi non chiari, i valori di incidenza e di velocità sono tornati dentro dei limiti che hanno attivato le funzionalità dell’allarme). I piloti sono stati quindi confusi da questa incoerenza (se si effettuano delle manovre a “picchiare” l’aereo dovrebbe recuperare velocità ed uscire dallo stallo e quindi il segnale di allarme di stallo avrebbe dovuto fermarsi cosa che in una circostanza non è accaduta). E’ logico supporre che i piloti a partire da un certo momento non abbiano più prestato attenzione all’allarme di Stallo considerando lo strumento inaffidabile a causa delle false informazioni di velocità. Responsabilità: Costruttore (Airbus) e Airfrance (pratica in simulatore). Fattore: determinante (P.S: a notare che il funzionamento dell’allarme di STALLO è stato conforme alle specifiche dell’aereo: Airbus progetta questo tipo di velivoli in modo tale che, quando la velocità misurata è inferiore ai 60 kts, i tre valori di incidenza diventano invalidi disattivando l’allarme di stallo. Questa scelta progettuale è stata fatta da Airbus per evitare allarmi di stallo intempestivi con aereo a terra a basse velocità e anche perché Airbus considera lo stallo ad alta quota e a bassa velocità un evento estremamente improbabile. Non si capisce però perché l’allarme di stallo deva disattivarsi in volo. Una volta che il carrello è in su un costante funzionamento dell’allarme di stallo eviterebbe incomprensioni!
  1. Fattore numero 4: condizioni Meteo. I piloti sapevano che andavano incontro a un settore atmosferico perturbato, tanto è vero che hanno discusso lungamente diversi minuti prima su come potessero evitare questa zona. Una correzione della rotta di 12 gradi è stata effettuata, ma vista l’ estensione della zona il metodo più semplice e immediato sarebbe stato salire di quota. Purtroppo la temperatura esterna in quelle particolari condizioni atmosferiche diminuiva con l’altezza meno di quanto ci si aspettasse. Gli aerei di questo tipo hanno una quota massima raggiungibile che dipende da questi parametri. I piloti non sono potuti salire a causa di sfortunati fattori di temperatura e pressione atmosferica. Responsabilità: Nessuna apparente: possiamo considerare questo evento nel quadro della pura sfortuna. Fattore: importante.
  1. Fattore numero 5: Stallo ad alta quota. I due piloti non erano stati addestrati per reagire su questo tipo di velivolo ad uno stallo ad alta quota. Responsabilità Airfrance/AIRBUS (congiunta): Il costruttore e la compagnia aerea si rimbalzano le responsabilità in questo caso. Airfrance afferma che è Airbus che, escludendo la possibilità di questo evento, li ha spinti a non eseguire questo genere di esercizi di addestramento (che hanno un costo). Restiamo del parere che in questi casi si debba agire con il principio della doppia precauzione (anche se non obbligatorio l’addestramento avrebbe potuto e dovuto essere fatto). Fattore: Importante.
  1. Fattore numero 6: Utilizzo della procedura di emergenza sbagliata da parte del Pilota al momento dell’inizio dell’ incidente. Al momento del primo allarme di STALLO i piloti dichiarano che la “velocità non è valida”, ossia dimostrano di rendersi conto che gli indicatori mostrano un valore incoerente. Un allarme di STALLO così improvviso, su un aereo che viaggia a Mach 0.8 (20% meno della velocità del suono) a 35000 piedi, è estremamente improbabile che sia dovuto a una raffica di vento di coda: Air France in questi casi prevede una procedura che si chiama “IAS douteuse” (Velocità Indicata Inaffidabile) e ha emesso in passato alcune note informative su questo argomento (alcuni piloti avevano segnalato simile anomalie). La procedura in caso di IAS inaffidabile, ad ALTA QUOTA, è differente da quella a BASSA QUOTA . Quella ad ALTA QUOTA prevede di tenere un piano verticale di inclinazione dell’aereo inferiore al 5% e potenza massima dei motori (Take Off Go Around), quindi leggermente a salire. I piloti, che erano stati addestrati solo per uno stallo a BASSA QUOTA,  invece hanno eseguito una procedura non standard in questi casi che ha rapidamente portato l’ aereo in una VERA situazione di stallo. A notare che ad alta quota l’aria molto sottile richiede dei movimenti molto leggeri sui comandi di direzione; il pilota invece ha agito in maniera abbastanza brutale cabrando troppo l’aereo. Il comportamento del pilota potrebbe essere in parte spiegato dal fatto che aveva seguito sessioni di addestramento per stallo a BASSA QUOTA, che prevede un angolo di inclinazione dell’ aereo più importante a causa della più elevata densità dell’aria. Resta comunque l’ errore che nessuno dei due abbia chiamato e applicato la procedura corretta. Responsabilità : 50%/50% piloti e Airfrance. Fattore: determinante è quello che ha portato l’aereo in una vera condizione di STALLO. A onor del vero se il pilota avesse capito di essere in STALLO avrebbe avuto tutto il tempo per recuperare. Uno STALLO a 35000 piedi è un evento grave, ma si ha il tempo di risolvere la situazione).
  1. Fattore numero 7: Mancanza di un briefing chiaro quando il comandante lascia la cabina di pilotaggio ai due copiloti per andare a dormire. Il comandante lascia la cabina di pilotaggio senza precisare le condizioni che richiederebbero un suo ritorno anticipato, e senza assegnare formalmente funzioni e compiti ai due piloti (a parte indicare chi è il Pilota in Funzione). Airfrance precisa in una specifica procedura che questo tipo di briefing deve essere fatto in maniera formale ogni volta che c’è un simile avvicendamento. L’assenza di una chiara gerarchia e di ripartizione efficace dei compiti tra i due copiloti hanno contribuito a degradare la sinergia dell’equipaggio. Responsabilità: Piloti e Comandante. Fattore: importante.
  1. Fattore numero 8: L’ informazione dell’ angolo di incidenza non è direttamente accessibile ai piloti. L’ incidenza non corrisponde in quota di crociera all’ angolo di inclinazione dell’aereo sul piano orizzontale. L’aereo ha un’inclinazione leggermente a cabrare. L’angolo tra la traiettoria dell’aereo e la sua inclinazione quindi non è zero e quest’angolo, che corrisponde all’ angolo del flusso d’ aria sul bordo d’ attacco anteriore sul profilo alare) si chiama angolo di incidenza. In quota di crociera l’angolo di incidenza è molto prossimo a quello di “STALLO” e quindi questo parametro è essenziale per i piloti che devono evitare ogni movimento brusco sulla “cloche” in caso dovessero riprendere i comandi in manuale (cosa che Airbus considera estremamente rara). L’ orizzonte artificiale che hanno i piloti mostra direttamente solo l’angolo di inclinazione dell’aereo e non l’angolo di incidenza. Non esiste nessuno strumento che riporti quest’ultimo valore: Responsabilità: Costruttore (Airbus) e Compagnia Aerea (in misura inferiore, e solo relativamente alla mancanza di un addestramento specifico), Fattore: importante.
  1. Fattore numero 9: Assenza di un meccanismo di soccorso e recupro automatico in caso di avvicinamento al suolo ad alta velocità verticale. La famiglia Airbus è dotata di tre modi di volo : normale, diretto e alternato. Nel primo modo l’ aereo impedisce ai piloti comandi che sarebbero contrari a un regime di volo “normale”. Questo tipo di sicurezza è stato pensato come ausilio al pilotaggio.  Nel caso in esame l’aereo passa in modalità ALTERNATE ossia alcuni comandi di volo automatici sono disattivati e il pilota in funzione ha più autorità sul computer di bordo. Ciononostante il computer “veglia” ancora su certi parametri di volo (alcuni lo chiamano “angelo custode” il che è evidenziato dal fatto che seppur in stallo l’aereo non ha mai andato fuori controllo. Il che evidenzia che alcune superfici di bordo sono ancora “controllate”. In questo caso però in cui i piloti non hanno capito di essere in un vero stallo l’ aereo ha effettuato una caduta al suolo a velocità costante (-10.000 piedi al minuto, circa 180 Km/h: essendo la velocità di caduta  costante , di notte e senza riferimenti esterni  i piloti non avevano percezione della caduta.). Il solo modo di rendersi conto dello stallo era rendendosi conto delle vibrazioni o “buffet” che probabilmente ad un certo momento ci sono state ( bisogna però considerare anche fattori psicologici, rumori in cabina – allarmi intempestivi – fatica e stress). L’ aereo, a parte l’ allarme di STALLO a cui, ricordiamoci, non credevano più, non ha aiutato i piloti a capire questo particolarissimo caso anche se la  velocità di discesa era fenomenale (di solito -10.000 piedi al minuto è una velocità di discesa urgenza che si usa solo in caso di depressurizzazione rapida dell’ aereo). Il solo ausilio del sistema elettronico dell’ aereo è stato prevenire i piloti negli ultimi secondi, quando ormai era troppo tardi, attraverso l’ allarme di avvicinamento al suolo (GPWS) e qualche laconico messaggio del tipo “pick up!” Mi domando come mai questo famoso “angelo custode” a un certo punto non abbia preso l’autorità per “picchiare” l’aereo e per farlo uscire dallo STALLO.  Responsabilità: Piloti e costruttore. Fattore:da definire

Come si evince da questa analisi la responsabilità dei piloti e del comandante di bordo è determinante, ma si farebbe un errore grossolano a volersi incaponire solo sulla “sbadataggine” o l”inesperienza” dei piloti ai comandi. Alcuni si sono stupiti di come un pilota di linea in possesso di una certificazione perfettamente in regola -  seppur non espertissimo -  possa trascurare una cinquantina di allarmi di STALLO e, a meno di non considerarlo uno stupido (spiegazione buona per far vendere un libro e non rendere un servizio alla sicurezza aeronautica) bisognerebbe porsi un serio interrogativo sui metodi di addestramento dei piloti in quota di crociera che rarissimamente prevedono l’uso del pilotaggio in manuale, e sulla cieca fedeltà del computer di bordo da parte del costruttore. Sempre sul fronte del costruttore dell’aereo non si può non tener contodi certi aspetti legati agli strumenti di supporto al volo che possono aver avuto un contributo importante alla mancata comprensione dell’equipaggio (l’allarme di stallo non è proprio il massimo della comprensibilità per come è gestito, e il valore dell’incidenza non è accessibile direttamente ai piloti dal pannello di bordo). Quindi alla fine secondo noi la responsabilità è da dividersi per la metà sui piloti (vogliamo essere cattivi: più della metà) ma un buon quaranta per cento è da rimpallare in egual misura tra Airfrance e Airbus, ce ne dispiace ma è inutile fare dello sciovinismo nazionalista e una difesaa spada tratta della tecnologia e della superiorità europea. L’AIRBUS resta una machina tecnologicamente superba, con un rispettabilissimo curriculum, facile da pilotare come migliaia di piloti vi confermerà, un computer di bordo che nel 99% dei casi aiuta così tanto i piloti da fargli quasi dimenticare i concetti di tecnica di volo di base, nel 99,99% dei casi ogni volo su questi gioielli tecnologici si conclude senza un solo problema,   ma delle evoluzioni sono sempre possibili (per amor di verità c’è da sottolineare che l’aereo ha sempre funzionato secondo le specifiche). Lo stesso per AIRFRANCE che resta una delle migliori e più serie compagnie del mondo, che spende ogni anno milioni di euro in formazione-lavoro e ha degli equipaggi estremamente competenti (come non dimenticare l’incidente di Toronto del 02 Agosto 2005  http://en.wikipedia.org/wiki/Air_France_Flight_358  in cui l’equipaggio tutto ha mostrato una professionalità incredibile sapendo gestire una situazione critica di uscita di pista in condizioni di meteo avverso: 12 feriti e nessun morto su 297 passeggeri nonostante l’aereo sia andato completamente distrutto per un incendio subentrato all’uscita di pista!) . Di contro leggendo gli ultimi minuti di questo rapporto non si può restare che sorpresi per lo stato di confusione che regna nella cabina di pilotaggio, il che dovrebbe portare a una seria riflessione sui fattori psicologici umani.

 

Una brutta storia da cui però si ricavano molti insegnamenti e che probabilmente renderà gli aerei ancora più sicuri in futuro.

Link al rapport del BEA Rapport Etape 3 Vol Rio Paris

 

Frankfurt Main, Happy Landing, ILS 25L

Oggi giornata dedicata all’ Happy Landing di Frankfurt, organizzata dalla comunità IVAO.
After three times, I Got it! ILS runaway 25L Frankfurt Main!

Paris Air Show 2011

Anche quest’ anno non me lo perdo!


paris-air-show

 

 

 

 

MODELLO AUTOSTRADALE FRANCESE

Caro Sindaco di Parigi

Vi scrivo per complimentarmi della lodevole iniziativa che Ella ha voluto instaurare nella periferia di Parigi con la chiusura coatta della metà delle reti autostradali a partire dalle 21,30 tutti i martedì e mercoledì della settimana.

Lodevole iniziativa.

Capisco che può sembrarle strano che in una megalopoli di 10 milioni di abitanti ci sia ancora qualcuno in giro a notte fonda (le 21,30 per l’ appunto) e che magari possa arrivare all’ Aeroporto internazionale di Charles De Gaulle e dover rientrare a casa sua, in un posto sperduto come Port Maillot.

Ma queste sono delle eccezioni, alle 21,30 in piena notte. E non si può gestire una comunità urbana solo basandosi sulle eccezioni. Quindi ha tutta la mia stima e solidarietà.

A questo punto come evoluzione per il futuro, anche ai fini di un’ambiente ecosostenibile, le suggerirei la chiusura coatta dell’ aeroporto Charles De Gaulle dalle 21,30 di maertedì alle 21,30 di Giovedì  visto che dagli studi che rigorosamente effettuate sulla vostra rete autostradale non vi risulta traffico stradale in uscita in queste fasce orarie.

Infine tengo a raccomandarmi affinché Ella inoltri al più presto un appello urgente alla Presidenza della Comunità Europea per segnalare i gravi rischi dei cittadini delle altre capitali d’ Europa dove non si applica nessuna chiusura infrasettimanale tra le 21 e le 24 delle reti autostradali cittadine per manutenzione, uno scandalo inammissibile dove la Francia, forte del suo secolare esempio di chiaroveggente illuminismo, non può restare silenziosa e  in cui ha l’ obbligo di mostrarsi come modello da seguire per le future generazioni (anche se per numero di incidenti all’ anno le statistiche la vedono al di sopra di Germania, Inghilterra ed Italia, ma questi sono dettagli si, è notorio che l’ Italia abbia le migliori e più sicure autostrade del mondo).

Un cittadino che paga la Tassa di Abitazione con piacere

agGHIACCIante!

La Caduta di una stella. :-(

Pochi giorni fa il BEA ha rilasciato il primo rapporto dopo il recupero delle scatole nere del volo AF447 Rio-Paris inabissatosi il 1 Giugno del 2009 alle 02h 14min e 18 secondi a nord ovest del Brasile. Le cause sono da individuarsi in uno stallo a 38000 piedi a seguito della disattivazione del pilota automatico dovuta al congelamento delle sonde pitot (il computer di bordo non recepiva la buona velocità, pensava di essere a 100 miglia all’ora quando invece era a 800, quindi il pilota automatico si è staccato). Tutti e tre i piloti (un comandante e due copiloti) erano nel cookpit e non hanno capito come gestire l’aereo in quanto la maggior parte dei parametri di volo (soprattutto i parametri di velocità) sono diventati assurdi per un buon minuto e mezzo. Appena dopo il primo allarme di stallo (quello che ha disinnescato il pilota automatico: falso allarme dovuto come detto al congelamento delle sonde, l’ aereo era ancora a 900 Km/h anche se gli indicatori di velocità segnavano poco meno di 280 Km/h e quindi una velocità che per il computer era troppo bassa, da qui l allarme di stallo) i piloti hanno correttamente eseguito la procedura di emergenza: motori al massimo in posizione TOGA (Take Off Go Around) e leggera cabrata e sono montati a 38000 piedi. Poi hanno perso il controllo a seguito di uno stallo (stavolta vero!) che si è prodotto a 38000 piedi (lo stallo si produce quando la velocità dell’ aereo scende al di sotto di quella che ne garantisce la portanza. Per un A330 di quelle dimensioni è tra i 100 e i 200 nodi. Probabilmente i piloti non avendo l’ ausilio degli strumenti sono saliti troppo rapidamente e facendo ciò hanno ridotto pericolosamente la velocità dell’ aeromobile, ma l’ indicatore di velocià comunque segnava sempre velocità basse perché le sonde Pitot erano congelate. Sono queste sonde che, misurando la velocità relativa dell’ aria o, ad alte quite, la pressioen atmosferica, dicono al computer a quanto l’ aereo viaggia. Se sono tappate il “contachilometri” dell’ aereo segna quasi zero!). Normalmente per recuperare uno stallo bisogna picchiare per diverse migliaia di piedi. Si recupera velocità, l’aereo guadagna portanza e  si rimette in asse. A 38000 piedi è una procedura semplice per piloti di linea. Il problema è che i piloti avevano capito che i parametri di volo di velocità e altitudine erano invalidi e gli strumenti erano inaffidabili: ve la sareste sentita di picchiare al buio di notte per un minuto quando siete in dubbio se l’ indicatore di “stallo” funziona oppure no? Se non è vero e picchiate rischiate di superare la velocità limite dell’ aereo causando danni strutturali. Quindi hanno eseguito picchiate e cabrate (probabilmente come dice il manuale) senza rendersi conto che la picchiata era troppo breve per far accellerare l’ aereoplano che invece ha perso altezza in maniera vertiginosa. L’aereo è sceso di 35000 piedi in 3 minuti e quando ha impattato l’ acqua era perfettamente funzionante (a parte le sonde ghiacciate che avevano mandato in tilt l’ indicatore di velocità, ma i motori erano a posto!!)

L’incidente è cominciato alle 02h,10min, 05 sec ad un altezza di 35000 piedi con aereo a Mac 0.8 e termina alle 02h, 14min, 28 sec. Gli ultimi valori registrati (probabilmente alcuni falsati dal congelamento delle sonde di velocità e di pressione atmosferica) sono una velocità verticale in caduta di 10912 piedi al minuto (circa 3200 metri al minuto), una velocità al suolo di 107 nodi (stallo in tutte le condizioni) e un inclinazione di 16,2 gradi verticale e 5,3 gradi assiale, e un CAP magnetico di 270 gradi.

NEW
Apparentemente dall’analisi dei rapporti BEA è emerso che il Trim di Stabilizzazione Orizzontale (THS) sia rimasto sempre vicino alla massima posizione di cabrata (+13°) rendendo vani gli ordini del pilota di “picchiare” (per rientrare dalla situazione di stallo) attraverso la pressione in avanti del joystick (che agisce tra l’altro sul timone di profondità). Dal rapporto BEA emerge che il pilota avrebbe eseguito più spesso delle manovre di “cabrata” piuttosto che di “picchiata” il che è incoerente se si è in stallo, il che lascia supporre che il pilota o non facesse più affidamento ad alcun parametro di volo o che i parametri di volo non fossero mostrati sul display (un minuto e trenta prima del crash si sente il pilota in comando dire “Non ho nessuna indicazione” e il pilota non in funzione confermare “non abbiamo alcuna informazione che sia valida”) o che abbia commesso un errore grossolano di pilotaggio (poco probabile). E’ evidente che i tre piloti non si rendevano conto di essere a una velocità di caduta di 10000 piedi al minuto in quanto essendo questa velocità più o meno costante non si poteva percepire l’aumento dell’accelerazione. CI si chiede quindi se anche le sonde barometriche che misuravano l’altezza fossero congelate (tesi avvalorata dal fatto che alla fine il pilota crede di essere a 10.000 piedi quando in realtà è a livello del mare: l’altimetro non forniva i dati corretti).

 

I piloti non hanno usato il GPS come riferimento della velocità al suolo. In quota di crociera dove ci sono dei venti a più di 100 nodi il GPS (che misura la velocità al suolo) non è uno strumento affidabile. Però a livello 100 (10.000 piedi) avrebbe potuto essere usato per verificare la velocità. Un altro aspetto da investigare.

Una storia molto triste che vede imputata al 70% una tecnologia di punta e assolve in gran parte i piloti che non si sono resi conto di niente : l’ ultimo commento “siamo a livello 100 (10.000 piedi N.d.R)” è agghiacciante. Credevano di stare ancora a poco meno di 4000 metri mentre erano a livello del mare.

Sotto   allegato il rapporto del BEA per maggiori dettagli.


Rapporto BEA (EN)

Rapporto BEA (FR)

 

 

RAPPORTI ORIGINALI (SENZA DATI SCATOLE NERE) (EN)

 

RAPPORT ORIGINAL (SANS LES DONNEES RECUPERES DES BOITES NOIRES) (FR)