September 17, 2019

Accident AF 447 Rio de Janeiro – Paris: Rapport numero trois

En fin le rapport d’ étape numéro 3 du BEA apporte des éléments décisifs à la clarification du mystère du vol  AF 447 du 1re Juin 2009.

Comme souvent c’ est le cas dans des accidents aériennes, une multitude des facteurs c’ est à considér à l’origine de l’ accident.

La chose que à mon avis manque dans le rapport c’ est un évaluation du poids qui chaque facteur a eu (et ça, probablement c’ est fait de manière volontaire, car, comme cité dans le’ avant propos « l’enquête n’a pas été conduite de façon à établir des fautes ou à évaluer des responsabilités individuelles ou collectives. Son seul objectif est de tirer de cet événement des enseignements susceptibles de prévenir de futurs accidents. »

Apres la publications des rapports beaucoup des journaux sont sortis en disant que le rapport du BEA mettait surtout en cause la conduite de l’ équipage, qui, à mon avis, en lisant ce rapport, a une responsabilité partielle.

Pour justifier cette affirmation, vu que je suis pas tenu à l’ obligation de l’ objectivité formelle du BEA mais en précisant que les conclusions que je vais lister sont issu seulement de mon opinion personnelle et absolument discutable à ne pas considerer en aucun cas comme officiellesje résume les causes qui conduisent aux recommandations du BEA accompagné de l’ indication du direct responsable et du poids, que à mon avis, ont eu dans le déroulement de l’ accident. LA seule recommandation qui ne figure pas dans le rapport du BEA c’ est relative à l’ alarme de décrochage, mais c’ est un question de temps car ce type de cause a était mentionné dans un rapport préliminaire issue le 25 Juillet (cfr Les Echo : Vol Air France Rio-Paris : les oublis du rapport sur le crash http://www.lesechos.fr/entreprises-secteurs/auto-transport/dossier/0201281289310/0201547519725-vol-air-france-rio-paris-les-oublis-du-rapport-sur-le-crash-202012.php ) Le BEA confirme cette information et la justifie dans le  communiqué de presse 3/08/2011 de cette manière : « Ce document de travail contenait un projet de recommandation relative au fonctionnement de l’alarme de décrochage. Ce projet a été retiré car il est apparu aux enquêteurs du BEA que cette recommandation était prématurée à ce stade de l’enquête. En effet, ce sujet devra être approfondi par le groupe « Systèmes avion » et complété par les travaux du groupe de travail « Facteurs humains » dont la création a été annoncée lors de la conférence de presse du 29 juillet. »

 

On dit tout de suite que la cause principale du crash est lié è une faute du pilote, plus précisément à un incapacité d’interpréter les messages d’erreurs, d’appeler la correcte procédure d’urgence et finalement à une réaction disproportionné à un décrochage. Par contre à notre avis ce n’est pas la seul cause, pourtant déterminant. Il serait vraiment simpliste de réduire la faute à l’action erronée d’ un sole pilote en plein age du control électronique, et surtout au sein d’ un compagnie comme AirFrance réputé à niveau mondial pour les programmes de formations très rigides. Comme on verrons lors du résumé donc il s’ agit plutôt d’ un série de causes.

Le debout de l’accident commence à 2 heures 10 minutes après le probable gel des sondes de vitesse de l’air (les sondes Pitot) probablement du à un survol trop proche du sommet d’ un cumulus nimbus du front inter tropicale toujours présents à coté de l’équateur ou l’avion était en train de passer. A’ cause de la température externe l’avion n a pas pu monter à un altitude de croisière plus élevé pour lui permettre de franchir le front inter tropicale avec un marge de sécurité suffisante. Les pilotes avaient effectué une viré du cap de 12 degrés quelque minutes auparavant car ils s étaient rendu compte de la possibilité des problèmes (il faut dire que le pilote non en fonction avait modifié le réglage du radar météo quelque minutes avant le debout de l’accident car il s’était aperçu que sa configuration n’était pas optimale pour la détection détaillé des cellules orageuses contenaient du glace). Des que les sondes Pitot sont gelées la vitesse affiché (IAS) est chuté brutalement de plus de 200 nœuds, le pilote automatique c’ est débranché (c’ est prévu en ces conditions extrêmes) et le pilotage est sorti du mode complètement automatique pour aller en un mode mixte (soit dit « ALTERNATE » ou le pilote peut piloter l’avion avec son joystick mais l’ordinateur de bord contrôle encore certaines paramètres). Le pilote en fonction au moment de l’accident c’ est le moins expérimenté du group pourtant titulaire d’ un licence de pilote de ligne tout à fait compatible avec le rôle de suppléant du commandant de bord (qu’il s’était aller à coucher deux minutes avant, laissant sa place à un  troisième copilote sans par contre confier le commande de manière claire à que qui se soit). Au moment de l’accident il n’ y a pas un claire définition des rôles entre les deux copilotes car le briefing n a pas était complètement mené du commandant de bord. Le pilote en fonction donc, pendant les premiers secondes après le debout de l’accident, dit clairement que « on n’ a pas un bonne annonce de vitesse » et donc véritablement applique les actions lié à la procédure d’ Air France nommée « IAS douteuse » qui impose de cabrer l légèrement l’avion et pousser les moteurs à pleine puissance. Le pilote par contre cabre trop l’assiette  (10 degrés au lieu de 5 comme précise la note de Air France) peut être car il a suivi un entraînement de « IAS douteuse » à basse couche (comme il est claire de l’analyse de sa fiche de pilote analysé par le BEA) : à haute altitude la manœuvre pour une IAS douteuse nécessite un angle d’ incidence plus faible de la même manœuvre à baise altitude à cause de la raréfaction de l’aire. Il faut dire que même si les pilotes n ont pas eu ce type de formation spécifique étaient au courent de la notice informative d’ Air France (qui est copié à l’intérieur du rapport du BEA).A’ cause du grand angle d’ incidence l’avion monte rapidement et risque de rentrer en décrochage. L’alarme de décrochage sonne plusieurs fois, mais les pilotes l’ignorent (peut être car ils sont convaincus d’ être dans une situation de IAS douteuse, et il y a aussi une notice d’ information de AirFrance qui mentionne le fait que l’ alarme de décrochage en présence de IAS douteuse peut sonner de manière intempestive ou pas approprié.) A’ noter que l’alarme de décrochage sur le Airbus se désactive au dessous d’ une certain vitesse. Apres une minute ou le pilote continue a tirer sur la manche (quand il aura fallu plutôt piquer) à cause de la montée rapide de l’avion et donc de la chute brutal de la vitesse, l’avion rentre dans un vrais décrochage. Les sondes commencent à se décongeler grâce au réchauffement et les valeurs de vitesse retournent valides, mais les pilotes véritablement ne font plus confiance à les indicateurs. Lors du vrais décrochage le pilote aurait du piquer un peu l’avion. Mais étant donné que la chute c’est effectué à vitesse presque constant (entre 9000 et 12000 pieds par minute) la nuit et les nuages il n a pas réalisé le phénomène du décrochage. Il faut dire que à un certain moment survient le phénomène des « buffets » (vibrations de l’avion typique en décrochage) qui aurait du alerter les deux pilotes. Personne semble s’ apercevoir du phénomène. Donc ils ne comprennent jamais d’ être en décrochage !  Le commandant de borde retourne en cabine de sa couchette après peu plus d’ un minute du debout de l’accident mais lui aussi ne semble pas trop comprendre ce qui se passe et il ne reprend pas le poste du copilote.  Pendant les dernières deux minutes l’avion tombe vers la mer au limite du décrochage à vitesse verticale presque constant, l’alarme du décrochage sonne à plusieurs reprises et personne semble lui faire confiance. Pendant le dernier minute les deux pilotes essaient de piloter simultanément l’avion de manière chaotique. Aucun des pilotes avait la possibilité de voire l’angle d’ incidence de l’avion,  un paramètre clé pour s’ apercevoir du phénomène de décrochage.

 

A’ la fin du rapport d’ equete, le BEA a issu quatre recomandations

A)     Recommandations portant sur l’exploitation : Entraînement au pilotage manuel et de la Suppléance du commandant de bord, qui mets en cause les responsabilité de l’équipage mais aussi les carences à niveau de formations des équipage au vol manuel à haute altitude-

B)     Recommandation portant sur la certification : Mesure d’incidence le BEA remarque que L’équipage n’a jamais formellement identifié la situation de décrochage. L’information d’incidence n’est pas directement accessible pour les pilotes. Et donc reccomende que l’EASA et la FAA évaluent le bien-fondé d’intégrer la présence d’un indicateur d’incidence directement accessible par les pilotes à bord des avions (implicitement mettant en cause les responsabilité du certificateur et du constructeur)

C)    Une recommandation sur les enregistreurs de vole qui n’ a pas eu d’ impact sur l‘accident mais qui vise à faciliter la decryption des informations en cas d’ accident

D)    Recommandations portant sur la transmission de données de vol (la aussi sans un liaison indirect avec l’accident, mais juste pour faciliter le travail des enqueteurs en cas d’ accidents).

E)     Une recommandations concernant le fonctionnement de l’alarme de décrochage pourtant annoncé a était supprimé du rapport.

 

En considération de ce qu on vient de citer on peut résumer les facteurs qui ont amené à la tragédie avec les points suivantes :

 

  1. Facteur numero 1 :Sondes Pitot : Constructeurs THALES. Les sondes ont givrées à cause des cristaux de glace présent en croisière. Le système d’ anti-givrage n’a pas marché correctement pendant la première minute de l’accident, c’ est à cause de ça que peut être les pilotes n’ont pas cru à l’alarme de décrochage. Les sondes sont retourné à fonctionner après un minute. Airfrance avait déjà commencé le remplacement des sondes avant l’ accident. Il n’ existe pas un vrais système alternatif en cas des sondes défaillantes car le GPS ne peut pas être utilisé à haute altitude à cause de la densité air très réduite et des vents en croisière (limite technologique). Responsabilité : Constructeurs (Airbus) et subforniteurs (THALES). Importance : c’ est la cause initiale, meme s’ il faut dire que le gel des sondes n’est pas complètement exclu du constructeurs, surtout pendant des conditions critiques comme la traversé d’ un front  inter tropicale , et c’ est pour ca quì ils existent des procédures et des formations spécifiques. Il faut aussi savoir que c’ est pas la premiere fois que des équipages se sont trouvé à affronter ce genre de problème et qu ils s en sont bien sorti en suivantes les procédures correctes.
  2. Facteur Numero 2 : Radar METEO Le radar météorologique détecte l’eau sous forme liquide, donc la pluie et la grêle humide. En revanche, il détecte très peu l’eau sous forme solide comme la neige sèche et les cristaux de glace. Il détecte en partie la grêle sèche en fonction de la dimension des grêlons. Les pilotes donc ont détecté quelque choses mais l’ écho radar probablement n’a pas était trop claire pour un interprétation exacte  (en fait le radar météo etait mal calibré jusqu’à quelque minute avant l’accident): Responsabilité : 50% pilotes (ils aurait du prendre plus de précaution en proximité d’ un cumulus nimbus et mieux calibrer le radar ) , 50% Constructeur (Airbus/Collins). Facteur : Important
  3. Facteur Numero 3 : Alarme de Decrhochagre. l’incidence est le paramètre qui permet d’activer l’alarme de décrochage ; si les valeurs d’incidences deviennent invalides, l’alarme s’arrête. A’ cause de l’ obstruction des sondes Pitot l’alarme de décrochage s’ est désactivé et réactivé  de manière incohérent ( désactivation quand l’ avion cabrait et déclenchement au contrario quand l’ avion piquait) Les pilotes ont était perturbés par cet incohérence et il est fort probable que à partir d’un certain moment ils ont considéré cet’ alarme comment pas fiable.  Responsabilité : Constructeur (Airbus) et Airfrance (Entraînement sur les alarme de décrochage, car cette caractéristique est connue). Importance : déterminant. P.S) à noter que le fonctionnement de l’ alarme du décrochage a était conforme aux spécifications de l’ avion : par conception, lorsque les valeurs de vitesse sont mesurées inférieures à 60 kt, les 3 valeurs d’incidence sont devenues invalides ce qui a désactivé l’ alarme de décrochage. Je ne comprends pas encore trop pourquoi le constructeur désactive l’alarme de décrochage à basse vitesse. Il faudra peut être prévoir que en vol les indications de vitesses peuvent etre erronée et donc gérer le programme qui déclenche l’alarme de décrochage de manière à ne pas causer malentendus chez les pilotes.
  4. Facteur Numero 4 : METEO. Les pilotes ont bien compris qui s’ approchaient à une zone de turbulence mais à cause des facteurs de pression et température ne pouvaient pas monter à 37000 pieds en passant à un hauteur de sécurité sur la zone ou probablement il y avait un cumulus nimbus. Responsabilité : Aucune (on peut appeler ça de la malchance !). Facteur : important
  5. Facteur numero 5 :Décrochage à haute altitude : Les deux pilotes au moment de l’ accident  n’étayent pas formé pour réagir à un décrochage à haute altitude. Responsabilité (Airfrance/AIRBUS) Air France en ce cas retourne la faute entièrement sur Airbus en disant que c’ est le constructeur qui ne prévoit pas ça. Mais en tout le cas rien empêche à la compagnie d’ utiliser la loi de la « double précaution » . Facteur : important
  6. Facteur numero 6 : Appel de la mauvaise procedure d’ urgence de la part  du Pilote. Lors du décrochage les pilotes reconnaissent que la vitesse est invalide. Un décrochage soudaine à haute altitude à Mach 0.8 ne peut pas entre causé d’ un changement du vent improvisé (fortement improbable) : Air France prévoit bien une procédure qui s’ appelle « IAS douteuse », et il a issue plusieurs note d’ informations à ce sujet (ce type d’ accident était connu). La procédure en cas d’ IAS douteuse à haute altitude prévoit de garder un assiette inférieur à +5% et puissance moteur maximale. Les pilotes ont suivi une procédure non standard qui a amené l’ avion en situation de décrochage (à haute altitude étant l’ aire plus fin les manœuvres doivent être très légers, en revanche le pilote a réagi de manière assez brutale sur le joystick et il a trop cabré l’ avion, probablement car il avait suivi seulement une formation de décrochage à basse altitude qui prévoit un assiette plus important à cause de la densité de l’ air plus élevé). Responsabilité : Pilotes & Airfrance (entraînement) . Facteur : déterminant.
  7. Facteur numero 7 : Manque du briefing avant que le commandant de bord quitte le poste pour aller se coucher. Le commandant de bord quitte le poste de pilotage sans préciser les conditions qui nécessiteraient un retour anticipé et sans assigner formellement des taches et des fonctions aux deux pilotes aux commandes.. L’absence de hiérarchie et de répartition efficace des tâches dans le poste de pilotage ont fortement contribué à la faible synergie Responsabilité :  Pilotes. Facteur : Important
  8. Facteur numéro 8 : L’information d’incidence n’est pas directement accessible pour les pilotes. A’ noter que l’ incidence ne corresponde pas en croisière à l’assiette car l’ avion est légèrement cabré. L’ angle entre la trajectoire de l’ avion et l’ assiette n’ est pas zéro et c’ est cet’ angle (qui corresponde à l’ angle au bord d’ attaque sur les ailes) qui s’ appelle incidence. En croisière l’ incidence de décrochage  est très proche de l’ incidence du déclenchement de l’alarme de décrochage en mode « alternate ou direct » et donc s’ est un paramètre essentiel à contrôler par les pilotes, qui doivent bien maîtriser la manche pour eviter des mouvements brusques en butée. Il n’ existe pas aujourd’hui sur ce type d’ avion un indicateur d’ incidence. Responsabilité : Constructeur (Airbus), Compagnie (Airfrance : manque entraînement spécifique). Facteur : Important.
  9. Facteur numero 9 Absence d’ un mécanisme de secours automatique en rapprochement de la surface à haute vitesse. Pendant les derniers deux minutes l’ avion était à un vitesse verticale de – 10.000 pieds par minute (c.a 180 Km/h) et en configuration erronée (à cabrer).  Les pilotes n’ ont pas compris qui étaient en décrochage et l’ avion n a pas de systèmes de rattrapage pour un situation similaire en mode alternate ou directe (cet’ a dire manuel). Les pilotes pouvaient quand même imaginer d’ être en décrochage à cause du phénomène du « buffet » mais il faut considérer aussi le facteur psychologique (alarmes intempestives du décrochage, visibilité zéro de nuit, fatigue etc…) Dans ce cas là l’ avion n’ apporte aucun aide aux pilote (à part les prévenir dans les dernières secondes, quand il est trop tard,  avec le’ alarme de rapprochement au sol, le GPWS, et quelque message laconique du type « pick up… ! » Responsabilité : Pilotes et constructeurs (Airbus), facteur : determinant.

 

Comme on voit bien la responsabilité des pilotes (pas seulement de celui qui au moment de l’accident avait les commandes mais aussi des ses collègues qui ne l ont pas supporté correctement) est énorme, mais comme j’ ai déjà dit il serait pas seulement injuste mais pas objectif de se contenter de classifier cet’ accident comme du à un bourde  d’ un pilote inexpérimenté. Ou si le problème est vraiment ça alors il faut carrément revoir le mécanisme d’ entraînement des pilotes qui ne sont plus habitué à un vol en manuel en croisière. Certains professionnels du monde de l’aviation se sont dit très surpris, voire horrifié de l’attitude d’ un pilote qui a négligé complètement les plusieurs (plus des cinquante !) alarmes des décrochage pendant les dernières quatre minutes de vol. Mais, au moins de considérer le pilote un parfait andouille, il faudra, comme j’ ai dit, faire une réflexion sérieuse sur le mécanisme d’ entraînement  en vol a haute altitude ou tous est délégué au pilote automatique (qui peut se déconnecter sur certains conditions comme on vient de le voire). Il faut  aussi que AIRBUS réfléchit aux enseignements de ce type d’ accidents qui a montré un incompréhension terrible entre homme/machine peut être aussi lié à un fonctionnement de l’alarme de décrochage que en certains conditions peut perturber l’équipage et la manque d’ un support visuel sur l’angle d’incidence que a était retenue par le BEA aussi. En fin AIRFRANCE qui reste une compagnie extrêmement professionnelle avec des exemple qui n’ ont pas besoin de confirmations (voire par exemple la parfaite gestion de l’urgence lors de l accidents à Toronto du 02 Aout 2005 d un même avion classe A330  http://en.wikipedia.org/wiki/Air_France_Flight_358 ou il n y a pas eu un seul mort même si l’avions à pris feu pour une sortie de piste, un exemple de gestion de la phase de l’émergence impeccable du PNC) néanmoins en lisant les dernières minutes de la transition ou en cabine de pilotage règne une complète confusion on se demande s il faudra peut être dépenser un peu plus d efforts en futur sur des formations de la gestion de la situation de risque en condition de stress  et le facteur humaine (« Crew Resources Management »)

 

Lien au rapport BEARapport Etape 3 Vol Rio Paris

 

Comments

  1. Matteosan se Jean Pierre Otelli tira troppo sui piloti tu lo fai all’opposto scaricando responsabilità al cockpit crew !l’indicatore STBY dell’AOA airbus lo vende come optional e sulla maggior parte degli airbus dove non viene installato è facile riconoscere a lato del PFD CPT un cerchio sul pannello (originale sede dell’AOA STBY).
    Il modo di volare che chiami « assistenza al pilota » per airbus non è un’assistenza ma è la normale configurazione di volo su cui è stato concepito l’aeromobile, in cui il pilota deve solo sorvegliare il normale funzionamento del velivolo e gestire le anomalie.
    Il mio pensiero è che con questi tipi di velivoli il pilota non è più abituato a pilotare inquanto nel 90% dei voli il ruolo del cockpit è di sorveglianza sui sys dell’aeromobile, inoltre l’aeromobile è stato concepito per funzionare in normal law pertanto in quei 10% di casi dove bisogna pilotarlo in manuale(direct/alternate) è molto facile commettere errori.
    L’errore del crew in questo caso è stato determinante e grave,poi nell’errore umano concordo con tè ,dobbiamo analizzare tutti i fattori umani che hanno portato a questa tragedia.

    • CIao Andrea e grazie del chiarimento.
      Concordo pienamente con te che non credo si spenda troppo tempo nel formare i piloti nel pilotaggio in maniera direct/alternate su questo tipo di velivoli. Mi sembra sia uscita proprio qualche settimana fa una nota del NTSB che polemizzava sul fatto che i meccanismi di formazione hanno carenze in questo senso. In breve: i piloti stanno perdendo capacita’ del pilotaggio manuale ad alta quota.
      Per quanto riguarda l’ indicatore dell’angolo di attacco, io ho semplicemente riportato la raccomandazione del BEA sul suo rapporto: mi domando che bisogno aveva il BEA di chiedere un miglioramento in questo senso. Probabilmente in questo particolarissimo caso un indicatore AOA avrebbe forse permesso una migliore lettura degli eventi. Mi sa tanto che in un prossimo futuro questo indicatore diventera’ obbligatorio.
      Quello che contesto a Jean Pierre Otelli (di cui ripeto, apprezzo la maniera di unire sacro e profano, di spiegare le cose ad un pubblico non di esperti) e’ una certa tendenza al sensazionalismo e alla semplificazione. Ho letto molti dei suoi libri e alla fine resto con l’amaro in bocca: possibile che a causare il crash di un aereo di centinaia di milioni di dollari e la morte di centinaia di persone sia stato un pilota maldestro?
      Che poi Jean Pierre Otelli ha anche l’ onesta’ intellettuale di dire che le tecniche di « Crew Resource Management » sono fondamentali. Ma nel caso del crash Rio-Paris e’ lui stesso a dirci che non riesce a capire come sia possibile che un pilota trascuri per cinquanta volte l’allarme di stallo. Io non sono un esperto, sono solo un ingegnere elettronico, ma mi sono letto in dettaglio il rapporto del BEA, e credo che il pilota non sia stato opportunamente addestrato ed inoltre penso che abbia applicato una procedura chiamata  » IAS dubbia » sulla quale era stato addestrato ma solo a quote basse (in cui bisogna mantenere un angolo di incidenza piu’ elevato). In somma per farla breve io continuo a pensare che almeno il 60% della colpa di questo incidente sia da attribuire all’errore umano e che errori umani ci saranno sempre ma che ci sia un buon 40% attribuibile a fattori esterni di cui ne’ Airfrance ne Airbus possono chiamarsene completamente fuori. PErche’ Otelli non lo dice? Per paura di denuncie probabilmente (il sindacato nazionale dei piloti di AirFrance ha gia’ denunciato alle autorita’ il suo libro, con buona pace della liberta’ di informazione). In questo caso meglio essere il piu’ chiari possibile, menzionare le diverse ipotesi e non mettersi la ad accusare un  » pilota cadetto di airfrance » povero e inesperto come se fosse l’unico responsabile di questa tragedia. Troppo facile…

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