September 17, 2019

(Italiano) Incidente AF 447 Rio de Janeiro – Paris: Terzo rapporto.

(Nota: Versione Italiana in basso.)

En fin le rapport d’ étape numéro 3 du BEA apporte des éléments décisifs à la clarification du mystère du vol  AF 447 du 1re Juin 2009.

Comme souvent c’ est le cas dans des accidents aériennes, une multitude des facteurs c’ est à considér à l’origine de l’ accident.

La chose que à mon avis manque dans le rapport c’ est un évaluation du poids qui chaque facteur a eu (et ça, probablement c’ est fait de manière volontaire, car, comme cité dans le’ avant propos « l’enquête n’a pas été conduite de façon à établir des fautes ou à évaluer des responsabilités individuelles ou collectives. Son seul objectif est de tirer de cet événement des enseignements susceptibles de prévenir de futurs accidents. »

Apres la publications des rapports beaucoup des journaux sont sortis en disant que le rapport du BEA mettait surtout en cause la conduite de l’ équipage, qui, à mon avis, en lisant ce rapport, a une responsabilité partielle.

Pour justifier cette affirmation, vu que je suis pas tenu à l’ obligation de l’ objectivité formelle du BEA mais en précisant que les conclusions que je vais lister sont issu seulement de mon opinion personnelle et absolument discutable à ne pas considerer en aucun cas comme officiellesje résume les causes qui conduisent aux recommandations du BEA accompagné de l’ indication du direct responsable et du poids, que à mon avis, ont eu dans le déroulement de l’ accident. LA seule recommandation qui ne figure pas dans le rapport du BEA c’ est relative à l’ alarme de décrochage, mais c’ est un question de temps car ce type de cause a était mentionné dans un rapport préliminaire issue le 25 Juillet (cfr FRANCE-INFO : Vol Air France Rio-Paris : les oublis du rapport sur le crash  et la source originale de les Echo Vol Air France Rio-Paris : les oublis du rapport sur le crashLe BEA confirme cette information et la justifie dans le  communiqué de presse 3/08/2011 de cette manière : “Ce document de travail contenait un projet de recommandation relative au fonctionnement de l’alarme de décrochage. Ce projet a été retiré car il est apparu aux enquêteurs du BEA que cette recommandation était prématurée à ce stade de l’enquête. En effet, ce sujet devra être approfondi par le groupe « Systèmes avion » et complété par les travaux du groupe de travail « Facteurs humains » dont la création a été annoncée lors de la conférence de presse du 29 juillet.” le BEA aussi tiens à preciser quand meme que “Il convient enfin de rappeler que l’alarme a retenti pendant 54 secondes sans interruption après le début du décrochage sans provoquer de réaction appropriée de l’équipage. Ce fait doit être analysé en priorité par le groupe de travail”

  1. Facteur numero 1 :Sondes Pitot : Constructeurs THALES. Les sondes ont givrées à cause des cristaux de glace présent en croisière. Le système d’ anti-givrage n’a pas marché correctement. Airfrance avait déjà commencé le remplacement des sondes avant l’ accident. Il n’ existe pas un vrais système alternatif en cas des sondes défaillantes car le GPS ne peut pas être utilisé à haute altitude à cause de la densité air très réduite et des vents en croisière (limite technologique). Responsabilité : Constructeurs (Airbus) et subforniteurs (THALES). Importance : déterminant
  2. Facteur Numero 2 : Radar METEO Le radar météorologique détecte l’eau sous forme liquide, donc la pluie et la grêle humide. En revanche, il détecte très peu l’eau sous forme solide comme la neige sèche et les cristaux de glace. Il détecte en partie la grêle sèche en fonction de la dimension des grêlons. Les pilotes donc ont détecté quelque choses mais l’ écho radar probablement n’a pas était trop claire pour un interprétation exacte : Responsabilité : 50% pilotes (ils aurait du prendre plus de précaution en proximité d’ un cumulus nimbus) , 50% Constructeur (Airbus/Collins). Facteur : Important
  3. Facteur Numero 3 : Alarme de Decrhochagre. l’incidence est le paramètre qui permet d’activer l’alarme de décrochage ; si les valeurs d’incidences deviennent invalides, l’alarme s’arrête. A’ cause de l’ obstruction des sondes Pitot l’alarme de décrochage s’ est désactivé et réactivé  de manière incohérent ( désactivation quand l’ avion cabrait et déclenchement au contrario quand l’ avion piquait) Les pilotes ont était perturbés par cet incohérence et il est fort probable que à partir d’un certain moment ils ont considéré cet’ alarme comment pas fiable.  Responsabilité : Constructeur (Airbus) et Airfrance (Entraînement sur les alarme de décrochage, car cette caractéristique est connue). Importance : déterminant. P.S) à noter que le fonctionnement de l’ alarme du décrochage a était conforme aux spécifications de l’ avion : par conception, lorsque les valeurs de vitesse sont mesurées inférieures à 60 kt, les 3 valeurs d’incidence sont devenues invalides ce qui a désactivé l’ alarme de décrochage. Voire aussi la replique du BEA: communiqué de presse 3/08/2011.
  4. Facteur Numero 4 : METEO. Les pilotes ont bien compris qui s’ approchaient à une zone de turbulence mais à cause des facteurs de pression et température ne pouvaient pas monter à 37000 pieds en passant à un hauteur de sécurité sur la zone ou probablement il y avait un cumulus nimbus. Responsabilité : Aucune (on peut appeler ça de la malchance !). Facteur : important
  5. Facteur numero 5 :Décrochage à haute altitude : Les deux pilotes au moment de l’ accident  n’étayent pas formé pour réagir à un décrochage à haute altitude. Responsabilité (Airfrance/AIRBUS) Air France en ce cas retourne la faute entièrement sur Airbus en disant que c’ est le constructeur qui ne prévoit pas ça. Mais en tout le cas rien empêche à la compagnie d’ utiliser la loi de la « double précaution » . Facteur : important
  6. Facteur numero 6 : Appel de la mauvaise procedure d’ urgence de la part  du Pilote. Lors du décrochage les pilotes reconnaissent que la vitesse est invalide. Un décrochage soudaine à haute altitude à Mach 0.8 ne peut pas entre causé d’ un changement du vent improvisé (fortement improbable) : Air France prévoit bien une procédure qui s’ appelle « IAS douteuse », et il a issue plusieurs note d’ informations à ce sujet (ce type d’ accident etait connu). La procédure en cas d’ IAS douteuse à haute altitude prévoit de garder un assiette inférieur à +5% et puissance moteur maximale. Les pilotes ont suivi une procédure non standard qui a amené l’ avion en situation de décrochage (à haute altitude étant l’ aire plus fin les manœuvres doivent être très légers, en revanche le pilote a réagi de manière assez brutale sur le joystick et il a trop cabré l’ avion, probablement car il avait suivi seulement une formation de décrochage à basse altitude qui prévoit un assiette plus important à cause de la densité de l’ air plus élevé). Responsabilité : Pilotes & Airfrance (entrainement) . Facteur : déterminant.
  7. Facteur numero 7 : Manque du briefing avant que le commandant de bord quitte le poste pour aller se coucher. Le commandant de bord quitte le poste de pilotage sans préciser les conditions qui nécessiteraient un retour anticipé et sans assigner formellement des taches et des fonctions aux deux pilotes aux commandes.. L’absence de hiérarchie et de répartition efficace des tâches dans le poste de pilotage ont fortement contribué à la faible synergie Responsabilité :  Pilotes. Facteur : Important
  8. Facteur numéro 8 : L’information d’incidence n’est pas directement accessible pour les pilotes. A’ noter que l’ incidence ne corresponde pas en croisière à l’assiette car l’ avion est légèrement cabré. L’ angle entre la trajectoire de l’ avion et l’ assiette n’ est pas zéro et c’ est cet’ angle (qui corresponde à l’ angle au bord d’ attaque sur les ailes) qui s’ appelle incidence. En croisière l’ incidence de décrochage  est très proche de l’ incidence du déclenchement de l’alarme de décrochage en mode « alternate ou direct » et donc s’ est un paramètre essentiel à contrôler par les pilotes. Il n’ existe pas aujourd’hui sur ce type d’ avion un indicateur d’ incidence. Responsabilité : Constructeur (Airbus), Compagnie (Airfrance : manque entraînement spécifique). Facteur : Important.
  9. Facteur numero 9 Absence d’ un mécanisme de secours automatique en rapprochement de la surface à haute vitesse. Pendant les derniers deux minutes l’ avion était à un vitesse verticale de – 10.000 pieds par minute (c.a 180 Km/h) et en configuration erronée (à cabrer).  Les pilotes n’ ont pas compris qui étaient en décrochage et l’ avion n a pas de systèmes de rattrapage pour un situation similaire en mode alternate ou directe (cet’ a dire manuel). Les pilotes pouvaient quand même imaginer d’ être en décrochage à cause du phénomène du « buffet » mais il faut considérer aussi le facteur psychologique (alarmes intempestives du décrochage, visibilité zéro de nuit, fatigue etc…) Dans ce cas là l’ avion n’ apporte aucun aide aux pilote (à part les prévenir dans les dernières secondes, quand il est trop tard,  avec le’ alarme de rapprochement au sol, le GPWS, et quelque message laconique du type « pick up… ! » Responsabilité : Pilotes et constructeurs (Airbus), facteur : determinant.

 

Sur 9 facteurs , 4 sont à considérer sous la responsabilité du constructeur, 4 des pilotes et 3 d’Airfrance (certaines responsabilité se superposent) En finale on voit comme on ne peut pas exclure la responsabilité de quiconque dans cet’ accident tant que les nombreux facteurs nous indiquent que comme d’ habitude on est en face du nième multiplication des facteurs négatifs ou la malchance a joué quand même un rôle important (commandant de bord qui dormait, condition météo qui ont empêché à l’ avion de monter).  A’ noter quand même sur certains limites technologiques qui selon moi n ont pas été mis en évidence de l’ enquête. Pour être correct faut dire que l’ avion a toujours marché selon les spécifications même en condition d’ un panne majeure sur les sondes, mais le logiciel de contrôle des alarmes de décrochage en haute altitude avec sondes glacées peut amener à un certaine confusion au sein de l’ equipage

A’ vérifier la position du TRIM horizontal de la queue. L’ enquête affirme que le trim est resté toujours à +13 degré en cohérence avec le mouvement du pilote sur le joistick (en prévalence à cabrer que à piquer). L’ auto trim s’ est désactivé lors que l’ avion est rentré en loi « alternate » (sans pilote automatique)

 

Lien au rapport BEARapport Etape 3 Vol Rio Paris

 

 

+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++VERSIONE IN ITALIANO+++++++++++++++++++++

In fine il rapporto numero 3 del BEA (Bureau d’ Enquêtes et Analyses) chiarisce molti dei misteri del volo AF 447 che si è inabissato tra il Brasile el’ Africa il primo Giugno del 2009.

Come spesso accade per gli incidenti aerei una molteplicità di fattori è da considerarsi a l’origine della tragedia.

Quello che manca a mio avviso nel rapporto è una valutazione sul “peso” che ha avuto ogni fattore ma questo probabilmente è fatto volontariamente perché, come citato nella premessa del rapporto (purtroppo per ora solo in francese) « L’ Inchiesta non è stata condotta al fine di stabilire delle colpe o valutare delle responsabilità individuali o collettive.Il suo unico obiettivo è di ricavare le informazioni necessarie da questo episodio al fine di evitare incidenti futuri»

Dopo la pubblicazione del rapporto molti giornali si sono affrettati a riassumerlo come un atto di accusa nei confronti de l’ equipaggio il quale, a mio avviso leggendo il rapporto, ha una responsabilità solo parziale dell’incidente.

Per giustificare questa affermazione, in considerazione che non sono tenuto ai vincoli del BEA di non emettere valutazioni di responsabilità, ma precisando che le conclusioni successive sono interamente frutto di una mia speculazione personale dopo la lettura del rapporto e che quindi sono da considerare materiale OPINABILE, permettetemi di riassumere le cause che conducono alle raccomandazioni finale del BEA indicandoci accante la mia valutazione personale sulla responsabilità e il peso, che hanno condotto a l’incidente. La sola raccomandazione che non figura nel rapporto del BEA è relativa all’allarme di stalo, ma secondo me è una questione di tempo perché questo tipo di causa era stata già menzionata in un rapporto del BEA del 25 Luglio “scovato” da “Les Echo” (rapporto poi ritirato), per più informazioni si veda Les Echo : Vol Air France Rio-Paris : les oublis du rapport sur le crash http://www.lesechos.fr/entreprises-secteurs/auto-transport/dossier/0201281289310/0201547519725-vol-air-france-rio-paris-les-oublis-du-rapport-sur-le-crash-202012.php.

Il BEA conferma questa informazione e la giustifica in un comunicato stampa del 03/08/2011 http://www.bea.aero/fr/enquetes/vol.af.447/com03aout2011.fr.php di cui cito la premessa“[…] questo lavoro conteneva una raccomandazione relativa all’allarme di stallo. Questa raccomandazione è stata ritirata perché agli investigatori del BEA è apparso prematuro inserirla a questo stadio dell’inchiesta. In effetti questo argomento verrà approfondito dal gruppo «Sistemi avionici» e completato dall’analisi del  gruppo di lavoro «fattori umani» la cui creazione è stata annunciata durante la conferenza del 29 Luglio.”

  1. Fattore numero 1: Sonde Pitot. Costruttore: THALES. Le sonde si sono gelate a causa dei cristalli di ghiaccio presenti ad alta quota. Il sistema di anticongelamento non ha funzionato correttamente. Airfrance aveva già cominciato la sostituzione delle sonde prima dell’ incidente (segno che qualcosa sapevano). Ad oggi non esiste un vero sistema alternativo alle sonde pitot per la misurazione della velocità in quota di crociera, poiché il GPS non può essere utilizzato a 35000 piedi a causa della ridotta densità dell’aria e dei forti venti in crociera (la velocità che fa volare un aeroplano è quella relativa all’ aria, non al suolo, e a quote di crociera  queste due possono differire anche di duecento chilometri l’ ora!). Responsabilità: Costruttore (Airbus) e fornitore delle sonde (THALES). Fattore: determinante (la causa principe).
  1. Fattore numero 2: RADAR METEO: Il radar meteorologico rileva l’acqua allo stato liquido, tra cui la pioggia e la grandine umida. Di contro, rileva poco l’acqua in forma solida come la neve e i cristalli di ghiaccio. Rileva in parte la grandine in funzione della dimensione dei chicchi. I piloti hanno rilevato dunque un echo radar la cui interpretazione però non deve essere sembrata abbastanza chiara. Responsabilità: 50% piloti (avrebbero dovuto prendere più precauzioni in presenza di un probabile cumulo nembo – nuvole che arrivano anche ad altissime quote?) e 50% Costruttore (Airbus/Collins). Fattore: Importante.
  1. Fattore numero 3: Allarme di Stallo. L’ angolo di incidenza è il parametro su cui si basa l’allarme di stallo; se i valori dell’incidenza diventano invalidi l’allarme si disattiva. A causa dell’ostruzione delle sonde Pitot l’allarme di stallo si è disattivato e riattivato in maniera incoerente (per esempio non suonava quando i piloti cabravano l’aereo di contro si riattivava quando i piloti  riducevano il beccheggio probabilmente perché, per motivi non chiari, i valori di incidenza e di velocità sono tornati dentro dei limiti che hanno attivato le funzionalità dell’allarme). I piloti sono stati quindi confusi da questa incoerenza (se si effettuano delle manovre a “picchiare” l’aereo dovrebbe recuperare velocità ed uscire dallo stallo e quindi il segnale di allarme di stallo avrebbe dovuto fermarsi cosa che in una circostanza non è accaduta). E’ logico supporre che i piloti a partire da un certo momento non abbiano più prestato attenzione all’allarme di Stallo considerando lo strumento inaffidabile a causa delle false informazioni di velocità. Responsabilità: Costruttore (Airbus) e Airfrance (pratica in simulatore). Fattore: determinante (P.S: a notare che il funzionamento dell’allarme di STALLO è stato conforme alle specifiche dell’aereo: Airbus progetta questo tipo di velivoli in modo tale che, quando la velocità misurata è inferiore ai 60 kts, i tre valori di incidenza diventano invalidi disattivando l’allarme di stallo. Questa scelta progettuale è stata fatta da Airbus per evitare allarmi di stallo intempestivi con aereo a terra a basse velocità e anche perché Airbus considera lo stallo ad alta quota e a bassa velocità un evento estremamente improbabile.
  1. Fattore numero 4: condizioni Meteo. I piloti sapevano che andavano incontro a un settore atmosferico perturbato, tanto è vero che hanno discusso lungamente diversi minuti prima su come potessero evitare questa zona. Una correzione della rotta di 12 gradi è stata effettuata, ma vista l’ estensione della zona il metodo più semplice e immediato sarebbe stato salire di quota. Purtroppo la temperatura esterna in quelle particolari condizioni atmosferiche diminuiva con l’altezza meno di quanto ci si aspettasse. Gli aerei di questo tipo hanno una quota massima raggiungibile che dipende da questi parametri. I piloti non sono potuti salire a causa di sfortunati fattori di temperatura e pressione atmosferica. Responsabilità: Nessuna apparente: possiamo considerare questo evento nel quadro della pura sfortuna. Fattore: importante.
  1. Fattore numero 5: Stallo ad alta quota. I due piloti non erano stati addestrati per reagire su questo tipo di velivolo ad uno stallo ad alta quota. Responsabilità Airfrance/AIRBUS (congiunta): Il costruttore e la compagnia aerea si rimbalzano le responsabilità in questo caso. Airfrance afferma che è Airbus che, escludendo la possibilità di questo evento, li ha spinti a non eseguire questo genere di esercizi di addestramento (che hanno un costo). Restiamo del parere che in questi casi si debba agire con il principio della doppia precauzione (anche se non obbligatorio l’addestramento avrebbe potuto e dovuto essere fatto). Fattore: Importante.
  1. Fattore numero 6: Utilizzo della procedura di emergenza sbagliata da parte del Pilota al momento dell’inizio dell’ incidente. Al momento del primo allarme di STALLO i piloti dichiarano che la “velocità non è valida”, ossia dimostrano di rendersi conto che gli indicatori mostrano un valore incoerente. Un allarme di STALLO così improvviso, su un aereo che viaggia a Mach 0.8 (20% meno della velocità del suono) a 35000 piedi, è estremamente improbabile che sia dovuto a una raffica di vento di coda: Air France in questi casi prevede una procedura che si chiama “IAS douteuse” (Velocità Indicata Inaffidabile) e ha emesso in passato alcune note informative su questo argomento (alcuni piloti avevano segnalato simile anomalie). La procedura in caso di IAS inaffidabile, ad ALTA QUOTA, è differente da quella a BASSA QUOTA . Quella ad ALTA QUOTA prevede di tenere un piano verticale di inclinazione dell’aereo inferiore al 5% e potenza massima dei motori (Take Off Go Around), quindi leggermente a salire. I piloti, che erano stati addestrati solo per uno stallo a BASSA QUOTA,  invece hanno eseguito una procedura non standard in questi casi che ha rapidamente portato l’ aereo in una VERA situazione di stallo. A notare che ad alta quota l’aria molto sottile richiede dei movimenti molto leggeri sui comandi di direzione; il pilota invece ha agito in maniera abbastanza brutale cabrando troppo l’aereo. Il comportamento del pilota potrebbe essere in parte spiegato dal fatto che aveva seguito sessioni di addestramento per stallo a BASSA QUOTA, che prevede un angolo di inclinazione dell’ aereo più importante a causa della più elevata densità dell’aria. Resta comunque l’ errore che nessuno dei due abbia chiamato e applicato la procedura corretta. Responsabilità : 50%/50% piloti e Airfrance. Fattore: determinante (oserei dire il fattore decisivo).
  1. Fattore numero 7: Mancanza di un briefing chiaro quando il comandante lascia la cabina di pilotaggio ai due copiloti per andare a dormire. Il comandante lascia la cabina di pilotaggio senza precisare le condizioni che richiederebbero un suo ritorno anticipato, e senza assegnare formalmente funzioni e compiti ai due piloti (a parte indicare chi è il Pilota in Funzione). Airfrance precisa in una specifica procedura che questo tipo di briefing deve essere fatto in maniera formale ogni volta che c’è un simile avvicendamento. L’assenza di una chiara gerarchia e di ripartizione efficace dei compiti tra i due copiloti hanno contribuito a degradare la sinergia dell’equipaggio. Responsabilità: Piloti e Comandante. Fattore: importante.
  1. Fattore numero 8: L’ informazione dell’ angolo di incidenza non è direttamente accessibile ai piloti. L’ incidenza non corrisponde in quota di crociera all’ angolo di inclinazione dell’aereo sul piano orizzontale. L’aereo ha un’inclinazione leggermente a cabrare. L’angolo tra la traiettoria dell’aereo e la sua inclinazione quindi non è zero e quest’angolo, che corrisponde all’ angolo del flusso d’ aria sul bordo d’ attacco anteriore sul profilo alare) si chiama angolo di incidenza. In quota di crociera l’angolo di incidenza è molto prossimo a quello di “STALLO” e quindi questo parametro è essenziale per i piloti. L’ orizzonte artificiale che hanno i piloti mostra direttamente solo l’angolo di inclinazione dell’aereo e non l’angolo di incidenza. Non esiste nessuno strumento che riporti quest’ultimo valore: Responsabilità: Costruttore (Airbus) e Compagnia Aerea (in misura inferiore, e solo relativamente alla mancanza di un addestramento specifico), Fattore: importante.
  1. Fattore numero 9: Assenza di un meccanismo di soccorso e recupro automatico in caso di avvicinamento al suolo ad alta velocità verticale. La famiglia Airbus è dotata di tre modi di volo : normale, diretto e alternato. Nel primo modo l’ aereo impedisce ai piloti comandi che sarebbero contrari a un regime di volo “normale”. Questo tipo di sicurezza è stato pensato come ausilio al pilotaggio. In questo caso però in cui i piloti non hanno capito di essere in un vero stallo l’ aereo ha effettuato una caduta al suolo a velocità costante (-10.000 piedi al minuto, circa 180 Km/h: essendo la velocità di caduta  costante , di notte e senza riferimenti esterni  i piloti non avevano percezione della caduta.). Il solo modo di rendersi conto dello stallo era rendendosi conto delle vibrazioni o “buffet” che probabilmente ad un certo momento ci sono state ( bisogna però considerare anche fattori psicologici, rumori in cabina – allarmi intempestivi – fatica e stress). L’ aereo, a parte l’ allarme di STALLO a cui, ricordiamoci, non credevano più, non ha aiutato i piloti a capire questo particolarissimo caso anche se la  velocità di discesa era fenomenale (di solito -10.000 piedi al minuto è una velocità di discesa urgenza che si usa solo in caso di depressurizzazione rapida dell’ aereo). Il solo ausilio del sistema elettronico dell’ aereo è stato prevenire i piloti negli ultimi secondi, quando ormai era troppo tardi, attraverso l’ allarme di avvicinamento al suolo (GPWS) e qualche laconico messaggio del tipo “pick up!”. Responsabilità: Piloti e costruttore. Fattore: determinante

Su 9 fattori, 4 sono attribuibili a nostro avviso nell’ambito della responsabilità del costruttore (se vogliamo sono dei limiti tecnologici o delle scelte progettuali opinabili anche se comprensibili), 4 nell’ambito della responsabilità dei piloti e 3 di Airfrance (la somma da 11 perché un paio di fattori si sovrappongono : responsabilità congiunte).

In finale si vede come non si possa escludere la responsabilità di chicchessia in quest’ affare e che siamo di fronte all’ ennesimo episodio di congiuntura di una serie di fattori negativi in cui anche la malasorte ha giocato il suo ruolo (comandante che dormiva al momento dell’ incidente, e condizioni meteo che hanno impedito all’ aereo di evitare la zona perturbata). Se sugli errori di pilotaggio secondo me nessuno dovrebbe scandalizzarsi più di tanto ( a meno di clamorose “cappelle” l’ errore umano fa parte del gioco, le procedure di sicurezza, l’addestramento, gli ausili di controllo automatico elettronico e i controlli incrociati servono a questo, e in questo incidente le azioni dei piloti sono abbastanza spiegabili anche se è indubbio che errori sono stati commessi, ma facile è giudicare col senno di poi) riguardo ai limiti tecnologici dell’ aereo ci tengo a precisare che il rapporto del BEA non mette in evidenza nessun malfunzionamento dell’ aereo che ha sempre funzionato secondo le “specifiche”: anche in condizioni di un guasto critico alle sonde il software di gestione di controllo degli allarmi ha funzionato come doveva funzionare anche se in questo specifico caso il programma ha creato confusione all’ equipaggio che ha avuto poco tempo per analizzare la situazione ( e secondo me, dopo questo incidente verrà riprogrammato il modo di attivazione dell’ allarme di stallo).

L’ unico elemento tecnico che non ha funzionato a dovere sono state le sonde di velocità, ma anche qui: le sonde hanno probabilmente un margine di funzionamento che NON prevede l’ attraversamento di una zona piena di cristalli di ghiaccio! Ciò non toglie che Airfrance e Airbus avevano deciso già da tempo di sostituirne con delle nuove probabilmente tecnologicamente avanzate e in grado di sopportare meglio stress atmosferici di questo tipo.

A verificare la posizione del TRIM orizzontale di coda. L’ inchiesta stabilisce che il trim è restato sempre a +13 gradi coerentemente con i comandi del pilota in funzione massimamente a cabrare. L’ auto trim si è disattivato quando l’ aereo è passato dal modo diretto a quello “alternate” (senza pilota automatico) , anche questo coerentemente con le specifiche progettuali del A330.  Il pilota non ha un riscontro diretto della posizione del trim di coda che è indicata da una manopola vicino alla manetta dei motori (e non credo che abbiano avuto tempo di guardare in quel posto con tutte le cose che avevano da controllare, allarmi che suonavano e compagnia bella).

 

Una brutta storia da cui però si ricavano molti insegnamenti e che probabilmente renderà gli aerei ancora più sicuri in futuro.

 

Comments

  1. Matteosan se Jean Pierre Otelli tira troppo sui piloti tu lo fai all’opposto scaricando responsabilità al cockpit crew !l’indicatore STBY dell’AOA airbus lo vende come optional e sulla maggior parte degli airbus dove non viene installato è facile riconoscere a lato del PFD CPT un cerchio sul pannello (originale sede dell’AOA STBY).
    Il modo di volare che chiami “assistenza al pilota” per airbus non è un’assistenza ma è la normale configurazione di volo su cui è stato concepito l’aeromobile, in cui il pilota deve solo sorvegliare il normale funzionamento del velivolo e gestire le anomalie.
    Il mio pensiero è che con questi tipi di velivoli il pilota non è più abituato a pilotare inquanto nel 90% dei voli il ruolo del cockpit è di sorveglianza sui sys dell’aeromobile, inoltre l’aeromobile è stato concepito per funzionare in normal law pertanto in quei 10% di casi dove bisogna pilotarlo in manuale(direct/alternate) è molto facile commettere errori.
    L’errore del crew in questo caso è stato determinante e grave,poi nell’errore umano concordo con tè ,dobbiamo analizzare tutti i fattori umani che hanno portato a questa tragedia.

    • CIao Andrea e grazie del chiarimento.
      Concordo pienamente con te che non credo si spenda troppo tempo nel formare i piloti nel pilotaggio in maniera direct/alternate su questo tipo di velivoli. Mi sembra sia uscita proprio qualche settimana fa una nota del NTSB che polemizzava sul fatto che i meccanismi di formazione hanno carenze in questo senso. In breve: i piloti stanno perdendo capacita’ del pilotaggio manuale ad alta quota.
      Per quanto riguarda l’ indicatore dell’angolo di attacco, io ho semplicemente riportato la raccomandazione del BEA sul suo rapporto: mi domando che bisogno aveva il BEA di chiedere un miglioramento in questo senso. Probabilmente in questo particolarissimo caso un indicatore AOA avrebbe forse permesso una migliore lettura degli eventi. Mi sa tanto che in un prossimo futuro questo indicatore diventera’ obbligatorio.
      Quello che contesto a Jean Pierre Otelli (di cui ripeto, apprezzo la maniera di unire sacro e profano, di spiegare le cose ad un pubblico non di esperti) e’ una certa tendenza al sensazionalismo e alla semplificazione. Ho letto molti dei suoi libri e alla fine resto con l’amaro in bocca: possibile che a causare il crash di un aereo di centinaia di milioni di dollari e la morte di centinaia di persone sia stato un pilota maldestro?
      Che poi Jean Pierre Otelli ha anche l’ onesta’ intellettuale di dire che le tecniche di “Crew Resource Management” sono fondamentali. Ma nel caso del crash Rio-Paris e’ lui stesso a dirci che non riesce a capire come sia possibile che un pilota trascuri per cinquanta volte l’allarme di stallo. Io non sono un esperto, sono solo un ingegnere elettronico, ma mi sono letto in dettaglio il rapporto del BEA, e credo che il pilota non sia stato opportunamente addestrato ed inoltre penso che abbia applicato una procedura chiamata ” IAS dubbia” sulla quale era stato addestrato ma solo a quote basse (in cui bisogna mantenere un angolo di incidenza piu’ elevato). In somma per farla breve io continuo a pensare che almeno il 60% della colpa di questo incidente sia da attribuire all’errore umano e che errori umani ci saranno sempre ma che ci sia un buon 40% attribuibile a fattori esterni di cui ne’ Airfrance ne Airbus possono chiamarsene completamente fuori. PErche’ Otelli non lo dice? Per paura di denuncie probabilmente (il sindacato nazionale dei piloti di AirFrance ha gia’ denunciato alle autorita’ il suo libro, con buona pace della liberta’ di informazione). In questo caso meglio essere il piu’ chiari possibile, menzionare le diverse ipotesi e non mettersi la ad accusare un ” pilota cadetto di airfrance” povero e inesperto come se fosse l’unico responsabile di questa tragedia. Troppo facile…

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  1. […] Airbus e dei parenti delle vittime riguardo al rapporto finale del BEA (citato in questa sede, cfr:Terzo Rapporto BEA sull’incidente AF447   non si sono fatte […]

  2. Homepage says:

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    […] Read More Infos here: matteosan.com/?p=447…

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