May 24, 2017

Incidente AF 447 Rio de Janeiro – Paris: Terzo rapporto.

In fine il rapporto numero 3 del BEA (Bureau d’ Enquêtes et Analyses) chiarisce molti dei misteri del volo AF 447 che si è inabissato tra il Brasile el’ Africa il primo Giugno del 2009.

Come spesso accade per gli incidenti aerei una molteplicità di fattori è da considerarsi a l’origine della tragedia.

Quello che manca a mio avviso nel rapporto è una valutazione sul “peso” che ha avuto ogni fattore ma questo probabilmente è fatto volontariamente perché, come citato nella premessa del rapporto (purtroppo per ora solo in francese) « L’ Inchiesta non è stata condotta al fine di stabilire delle colpe o valutare delle responsabilità individuali o collettive.Il suo unico obiettivo è di ricavare le informazioni necessarie da questo episodio al fine di evitare incidenti futuri»

Dopo la pubblicazione del rapporto molti giornali si sono affrettati a riassumerlo come un atto di accusa nei confronti de l’ equipaggio il quale, a mio avviso leggendo il rapporto, ha una responsabilità solo parziale dell’incidente.

Per giustificare questa affermazione, in considerazione che non sono tenuto ai vincoli del BEA di non emettere valutazioni di responsabilità, ma precisando che le conclusioni successive sono interamente frutto di una mia speculazione personale dopo la lettura del rapporto e che quindi sono da considerare materiale OPINABILE, permettetemi di riassumere le cause che conducono alle raccomandazioni finale del BEA indicandoci accante la mia valutazione personale sulla responsabilità e il peso, che hanno condotto a l’incidente. La sola raccomandazione che non figura nel rapporto del BEA è relativa all’allarme di stalo, ma secondo me è una questione di tempo perché questo tipo di causa era stata già menzionata in un rapporto del BEA del 25 Luglio “scovato” da “Les Echo” (rapporto poi ritirato), per più informazioni si veda Les Echo : Vol Air France Rio-Paris : les oublis du rapport sur le crash http://www.lesechos.fr/entreprises-secteurs/auto-transport/dossier/0201281289310/0201547519725-vol-air-france-rio-paris-les-oublis-du-rapport-sur-le-crash-202012.php.

Il BEA conferma questa informazione e la giustifica in un comunicato stampa del 03/08/2011 http://www.bea.aero/fr/enquetes/vol.af.447/com03aout2011.fr.php di cui cito la premessa“[…] questo lavoro conteneva una raccomandazione relativa all’allarme di stallo. Questa raccomandazione è stata ritirata perché agli investigatori del BEA è apparso prematuro inserirla a questo stadio dell’inchiesta. In effetti questo argomento verrà approfondito dal gruppo «Sistemi avionici» e completato dall’analisi del  gruppo di lavoro «fattori umani» la cui creazione è stata annunciata durante la conferenza del 29 Luglio.”

Risultati attuali dell’inchiesta:

L’”incidente” vero e proprio comincia alle 02h, 10′ qualche secondo, per terminarsi quattro minuti e ventisei secondi dopo. L’inizio dell’incidente è stato causato da un malfunzionamento del sistema di sbrinamento delle sonde PITOT probabilmente per l’attraversamento dello strato superiore di un cumulo nembo  del fronte nuvoloso Inter Tropicale – che a quelle latitudini è sempre presente. A causa della temperatura esterna l’aereo non è potuto salire oltre un certo limite dovendo entrare nella perturbazione. I piloti avevano deviato la rotta  qualche minuto prima, ma ciò non ha impedito l’entrata in un un fronte pericoloso. Il radar meteo era configurato pochi minuti prima dell’incidente in modo non ottimale. Appena le sonde si sono presumibilmente ostruite a causa dei cristalli di ghiaccio la velocità dell’aereo (quella indicata) è scesa brutalmente e il pilota automatico si è disconnesso. L’aereo è entrato in un modo che si chiama ALTERNATE (una via di mezzo tra il pilotaggio manuale e quello completamente automatico): Il Pilota in Funzione (il meno esperto dell’equipaggio essendo il più giovane, pur se titolare di una licenza di pilota di linea assolutamente valida e legittima) nei primi dodici secondi afferma ad alta voce che i valori di velocità non sono “buoni” e presumibilmente applica la procedura di “IAS (velocità indicata N.d.A )  dubbia” (senza però mai citare questa procedure, né lui ne il suo copilota) ma cabra tropo l’aereo (assetto di 10 gradi di inclinazione): i due copiloti non sono mai stati addestrati per la procedura di “IAS dubbia” ad alta quota che richiede di cabrare l’aereo con un assetto INFERIORE ai 5°. La procedura a bassa quota richiede un assetto a cabrare più importante data la più alta densità dell’aria. Cionondimento tutti i piloti di AirFrance hanno ricevuto una nota informativa teorica spiegante la procedura da seguire.  Durante i  primi trenta secondi il valore di velocità indicato è erroneo, e anche il valore dell’ISIS (indicatore di velocità di urgenza N.d.A ) che resta incoerente per quasi un minuto!  L’Allarme di STALLO suona diverse volte, ma è presumibile che i due piloti non gli diano affidamento (esiste una procedura infatti di Airfrance, legata ai possibili danni delle sonde Pitot che menziona il fatto che l’allarme di STALLO può essere un “falso allarme”. Nessuno dei piloti nomina la parola STALLO e neanche IAS DUBBIA il che lascia capire come l’equipaggio ai comandi non capisca cosa stia succedendo – nonostante l’allarme STALLO risuoni almeno cinquanta volte!). Da notare che gli Airbus sono concepiti in modo che l’allarme di STALLO a velocità invalide o al di sotto di qualche decina di nodi sia disattivato. Queste disattivazioni e riattivazioni dell’allarme (appena le sonde e/o i parametri di volo sono tornati normali) hanno contribuito al disorientamento dei piloti (che avrebbero dovuto essere addestrati a questo tipo di eventi in alta quota, ma pare che Airbus li consideri rarissimi o addirittura impossibili). Il Pilota in funzione ha quasi sempre tirato il joistick a “cabrare” per quasi tutta la fase del volo. Questo dopo un minuto (anche se ha poi leggermente corretto questa attitudine) ha portato rapidamente l’aereo in un vero STALLO. Dopo un minuto dall’inizio dell’incidente durante il quale l’aereo è salito di quota molto velocemente comincia la fase di STALLO vera e propria: per uscirne il pilota avrebbe dovuto spingere in avanti il muso del’aereo, ridurre l’angolo di incidenza fino a far picchiare leggermente l’aereo in modo da fargli riprendere velocità e portanza, ma così non è stato: non avendo riferimento esterni (notte, nuvoloso), e con una velocità di caduta costante (quindi accelerazione verticale quasi nulla) e non credendo verosimilmente all’allarme di STALLO il pilota ha continuato testardamente a tenere l’aereo con il “naso all’insù”. Il Comandante sopraggiunto due minuti dopo l’inizio dell’incidente non ha avuto abbastanza tempo per capire la situazione e non ha esercitato l’autorità dovuta prendendo il posto di uno dei due piloti che erano visibilmente in stato confusionale (probabilmente perché era stanco?). Nell’ultimo minuto di volo in caduta costante né il PF (Pilota che ha i comandi) ne il PNF (pilota che si occupa della radio e supporta quello che ha i comandi) capiscono che stanno in stallo. Il pilota non in funzione essendo comunque più esperto. I due cominciano negli ultimi trenta secondi a passarsi i comandi senza una procedura specifica in modo alquanto caotico ma oramai ogni azione risulterebbe tardiva. Su questi modelli di AIRBUS i valori dell’angolo di incidenza (che è direttamente legato al fenomeno dello stallo) non sono evidenziati.

Il BEA che ha condotto l’inchiesta attualmente ha redatto quattro raccomandazioni di sicurezza.

A)    Una relativa all’addestramento dei piloti e al ruolo del comandante in periodo di supplenza (evidenziando le enormi responsabilità dell’equipaggio ma sottintendendo in maniera sibillina le responsabilità della casa costruttrice e della compagnia aerea per  un vuoto procedurale e/o di addestramento)

B)    Una relativa alla mancanza dell’informazione dell’angolo di incidenza sui display di volo (sottintendendo la responsabilità del solo costruttore Airbus)

C)    Una raccomandazione sui registratori di volo (questa non avendo un impatto sull’incidente ma solo al fine di facilitare le analisi in caso di incidente)

D)    Una sulla trasmissione dei dati.

Allo stato attuale un gruppo di lavoro è all’opera per studiare il “fattore umano” in questo specifico caso di STALLO in condizione di IAS dubbia.

E)    Una raccomandazione sull’allarme di STALLO (e che quindi avrebbe reso più delicata la situazione del costruttore AIRBUS) è stata annunciata dal BEA per poi essere ritirata in quanto non confermabile allo stato attuale. Polemiche ci sono state a questo riguardo da chi pensa che il BEA sia stato sottoposto a pressioni da ambienti esterni che vorrebbero scaricare massime responsabilità sul costruttore.

 

 

 

  1. Fattore numero 1: Sonde Pitot. Costruttore: THALES. Le sonde si sono gelate a causa dei cristalli di ghiaccio presenti ad alta quota. Il sistema di anticongelamento non ha funzionato correttamente per almeno trenta secondi dall’inizio dell’incidente, poi gradualmente il sistema di riscaldamento delle sonde ha elminato il ghiaccio. Ciononpertanto i valori di velocità dell’indicatore di urgenza sono rimasti non validi per almeno un minuto dall’inizio dell’incidente e questo ha probabilmente fatto pensare ai piloti che l’allarme di STALLO era un falso allarme.. Airfrance aveva già cominciato la sostituzione delle sonde prima dell’ incidente (segno che qualcosa sapevano). Ad oggi non esiste un vero sistema alternativo alle sonde pitot per la misurazione della velocità in quota di crociera, poiché il GPS non può essere utilizzato a 35000 piedi a causa della ridotta densità dell’aria e dei forti venti in crociera (la velocità che fa volare un aeroplano è quella relativa all’ aria, non al suolo, e a quote di crociera  queste due possono differire anche di duecento chilometri l’ ora!). Responsabilità: Costruttore (Airbus) e fornitore delle sonde (THALES). Fattore: scatenante (la causa iniziale, anche se c’è da sottolineare che questa eventualità è  nota e non impossibile, soprattutto per aerei che traversano il fronte Inter Tropicale sull’equatore, che può arrivare anche a 15Km di altitudine. Si registrano altri casi di congelamento temporaneo delle sonde Pitot in passato senza che ciò abbia portato alcuna conseguenza: esistono delle procedure in merito che se seguite – o se insegnate ai piloti – permettono la gestione di questa eventualità.).
  1. Fattore numero 2: RADAR METEO: Il radar meteorologico rileva l’acqua allo stato liquido, tra cui la pioggia e la grandine umida. Di contro, rileva poco l’acqua in forma solida come la neve e i cristalli di ghiaccio. Rileva in parte la grandine in funzione della dimensione dei chicchi. I piloti hanno rilevato dunque un echo radar la cui interpretazione però non deve essere sembrata abbastanza chiara. Apparentemente fino a qualche minuto prima il radar era configurato in una maniera non ottimale tanto che il pilota non in funzione lo ricalibrerà (ma forse non c’era più tempo per evitare con largo anticipo le zone pericolose) Responsabilità: 50% piloti (avrebbero dovuto prendere più precauzioni in presenza di un probabile cumulo nembo – nuvole che arrivano anche ad altissime quote configurando il radar meteo con più giudizio) e 50% Costruttore (Airbus/Collins). Fattore: Importante.
  1. Fattore numero 3: Allarme di Stallo. L’ angolo di incidenza è il parametro su cui si basa l’allarme di stallo; se i valori dell’incidenza diventano invalidi l’allarme si disattiva. A causa dell’ostruzione delle sonde Pitot l’allarme di stallo si è disattivato e riattivato in maniera incoerente (per esempio non suonava quando i piloti cabravano l’aereo di contro si riattivava quando i piloti  riducevano il beccheggio probabilmente perché, per motivi non chiari, i valori di incidenza e di velocità sono tornati dentro dei limiti che hanno attivato le funzionalità dell’allarme). I piloti sono stati quindi confusi da questa incoerenza (se si effettuano delle manovre a “picchiare” l’aereo dovrebbe recuperare velocità ed uscire dallo stallo e quindi il segnale di allarme di stallo avrebbe dovuto fermarsi cosa che in una circostanza non è accaduta). E’ logico supporre che i piloti a partire da un certo momento non abbiano più prestato attenzione all’allarme di Stallo considerando lo strumento inaffidabile a causa delle false informazioni di velocità. Responsabilità: Costruttore (Airbus) e Airfrance (pratica in simulatore). Fattore: determinante (P.S: a notare che il funzionamento dell’allarme di STALLO è stato conforme alle specifiche dell’aereo: Airbus progetta questo tipo di velivoli in modo tale che, quando la velocità misurata è inferiore ai 60 kts, i tre valori di incidenza diventano invalidi disattivando l’allarme di stallo. Questa scelta progettuale è stata fatta da Airbus per evitare allarmi di stallo intempestivi con aereo a terra a basse velocità e anche perché Airbus considera lo stallo ad alta quota e a bassa velocità un evento estremamente improbabile. Non si capisce però perché l’allarme di stallo deva disattivarsi in volo. Una volta che il carrello è in su un costante funzionamento dell’allarme di stallo eviterebbe incomprensioni!
  1. Fattore numero 4: condizioni Meteo. I piloti sapevano che andavano incontro a un settore atmosferico perturbato, tanto è vero che hanno discusso lungamente diversi minuti prima su come potessero evitare questa zona. Una correzione della rotta di 12 gradi è stata effettuata, ma vista l’ estensione della zona il metodo più semplice e immediato sarebbe stato salire di quota. Purtroppo la temperatura esterna in quelle particolari condizioni atmosferiche diminuiva con l’altezza meno di quanto ci si aspettasse. Gli aerei di questo tipo hanno una quota massima raggiungibile che dipende da questi parametri. I piloti non sono potuti salire a causa di sfortunati fattori di temperatura e pressione atmosferica. Responsabilità: Nessuna apparente: possiamo considerare questo evento nel quadro della pura sfortuna. Fattore: importante.
  1. Fattore numero 5: Stallo ad alta quota. I due piloti non erano stati addestrati per reagire su questo tipo di velivolo ad uno stallo ad alta quota. Responsabilità Airfrance/AIRBUS (congiunta): Il costruttore e la compagnia aerea si rimbalzano le responsabilità in questo caso. Airfrance afferma che è Airbus che, escludendo la possibilità di questo evento, li ha spinti a non eseguire questo genere di esercizi di addestramento (che hanno un costo). Restiamo del parere che in questi casi si debba agire con il principio della doppia precauzione (anche se non obbligatorio l’addestramento avrebbe potuto e dovuto essere fatto). Fattore: Importante.
  1. Fattore numero 6: Utilizzo della procedura di emergenza sbagliata da parte del Pilota al momento dell’inizio dell’ incidente. Al momento del primo allarme di STALLO i piloti dichiarano che la “velocità non è valida”, ossia dimostrano di rendersi conto che gli indicatori mostrano un valore incoerente. Un allarme di STALLO così improvviso, su un aereo che viaggia a Mach 0.8 (20% meno della velocità del suono) a 35000 piedi, è estremamente improbabile che sia dovuto a una raffica di vento di coda: Air France in questi casi prevede una procedura che si chiama “IAS douteuse” (Velocità Indicata Inaffidabile) e ha emesso in passato alcune note informative su questo argomento (alcuni piloti avevano segnalato simile anomalie). La procedura in caso di IAS inaffidabile, ad ALTA QUOTA, è differente da quella a BASSA QUOTA . Quella ad ALTA QUOTA prevede di tenere un piano verticale di inclinazione dell’aereo inferiore al 5% e potenza massima dei motori (Take Off Go Around), quindi leggermente a salire. I piloti, che erano stati addestrati solo per uno stallo a BASSA QUOTA,  invece hanno eseguito una procedura non standard in questi casi che ha rapidamente portato l’ aereo in una VERA situazione di stallo. A notare che ad alta quota l’aria molto sottile richiede dei movimenti molto leggeri sui comandi di direzione; il pilota invece ha agito in maniera abbastanza brutale cabrando troppo l’aereo. Il comportamento del pilota potrebbe essere in parte spiegato dal fatto che aveva seguito sessioni di addestramento per stallo a BASSA QUOTA, che prevede un angolo di inclinazione dell’ aereo più importante a causa della più elevata densità dell’aria. Resta comunque l’ errore che nessuno dei due abbia chiamato e applicato la procedura corretta. Responsabilità : 50%/50% piloti e Airfrance. Fattore: determinante è quello che ha portato l’aereo in una vera condizione di STALLO. A onor del vero se il pilota avesse capito di essere in STALLO avrebbe avuto tutto il tempo per recuperare. Uno STALLO a 35000 piedi è un evento grave, ma si ha il tempo di risolvere la situazione).
  1. Fattore numero 7: Mancanza di un briefing chiaro quando il comandante lascia la cabina di pilotaggio ai due copiloti per andare a dormire. Il comandante lascia la cabina di pilotaggio senza precisare le condizioni che richiederebbero un suo ritorno anticipato, e senza assegnare formalmente funzioni e compiti ai due piloti (a parte indicare chi è il Pilota in Funzione). Airfrance precisa in una specifica procedura che questo tipo di briefing deve essere fatto in maniera formale ogni volta che c’è un simile avvicendamento. L’assenza di una chiara gerarchia e di ripartizione efficace dei compiti tra i due copiloti hanno contribuito a degradare la sinergia dell’equipaggio. Responsabilità: Piloti e Comandante. Fattore: importante.
  1. Fattore numero 8: L’ informazione dell’ angolo di incidenza non è direttamente accessibile ai piloti. L’ incidenza non corrisponde in quota di crociera all’ angolo di inclinazione dell’aereo sul piano orizzontale. L’aereo ha un’inclinazione leggermente a cabrare. L’angolo tra la traiettoria dell’aereo e la sua inclinazione quindi non è zero e quest’angolo, che corrisponde all’ angolo del flusso d’ aria sul bordo d’ attacco anteriore sul profilo alare) si chiama angolo di incidenza. In quota di crociera l’angolo di incidenza è molto prossimo a quello di “STALLO” e quindi questo parametro è essenziale per i piloti che devono evitare ogni movimento brusco sulla “cloche” in caso dovessero riprendere i comandi in manuale (cosa che Airbus considera estremamente rara). L’ orizzonte artificiale che hanno i piloti mostra direttamente solo l’angolo di inclinazione dell’aereo e non l’angolo di incidenza. Non esiste nessuno strumento che riporti quest’ultimo valore: Responsabilità: Costruttore (Airbus) e Compagnia Aerea (in misura inferiore, e solo relativamente alla mancanza di un addestramento specifico), Fattore: importante.
  1. Fattore numero 9: Assenza di un meccanismo di soccorso e recupro automatico in caso di avvicinamento al suolo ad alta velocità verticale. La famiglia Airbus è dotata di tre modi di volo : normale, diretto e alternato. Nel primo modo l’ aereo impedisce ai piloti comandi che sarebbero contrari a un regime di volo “normale”. Questo tipo di sicurezza è stato pensato come ausilio al pilotaggio.  Nel caso in esame l’aereo passa in modalità ALTERNATE ossia alcuni comandi di volo automatici sono disattivati e il pilota in funzione ha più autorità sul computer di bordo. Ciononostante il computer “veglia” ancora su certi parametri di volo (alcuni lo chiamano “angelo custode” il che è evidenziato dal fatto che seppur in stallo l’aereo non ha mai andato fuori controllo. Il che evidenzia che alcune superfici di bordo sono ancora “controllate”. In questo caso però in cui i piloti non hanno capito di essere in un vero stallo l’ aereo ha effettuato una caduta al suolo a velocità costante (-10.000 piedi al minuto, circa 180 Km/h: essendo la velocità di caduta  costante , di notte e senza riferimenti esterni  i piloti non avevano percezione della caduta.). Il solo modo di rendersi conto dello stallo era rendendosi conto delle vibrazioni o “buffet” che probabilmente ad un certo momento ci sono state ( bisogna però considerare anche fattori psicologici, rumori in cabina – allarmi intempestivi – fatica e stress). L’ aereo, a parte l’ allarme di STALLO a cui, ricordiamoci, non credevano più, non ha aiutato i piloti a capire questo particolarissimo caso anche se la  velocità di discesa era fenomenale (di solito -10.000 piedi al minuto è una velocità di discesa urgenza che si usa solo in caso di depressurizzazione rapida dell’ aereo). Il solo ausilio del sistema elettronico dell’ aereo è stato prevenire i piloti negli ultimi secondi, quando ormai era troppo tardi, attraverso l’ allarme di avvicinamento al suolo (GPWS) e qualche laconico messaggio del tipo “pick up!” Mi domando come mai questo famoso “angelo custode” a un certo punto non abbia preso l’autorità per “picchiare” l’aereo e per farlo uscire dallo STALLO.  Responsabilità: Piloti e costruttore. Fattore:da definire

Come si evince da questa analisi la responsabilità dei piloti e del comandante di bordo è determinante, ma si farebbe un errore grossolano a volersi incaponire solo sulla “sbadataggine” o l”inesperienza” dei piloti ai comandi. Alcuni si sono stupiti di come un pilota di linea in possesso di una certificazione perfettamente in regola -  seppur non espertissimo -  possa trascurare una cinquantina di allarmi di STALLO e, a meno di non considerarlo uno stupido (spiegazione buona per far vendere un libro e non rendere un servizio alla sicurezza aeronautica) bisognerebbe porsi un serio interrogativo sui metodi di addestramento dei piloti in quota di crociera che rarissimamente prevedono l’uso del pilotaggio in manuale, e sulla cieca fedeltà del computer di bordo da parte del costruttore. Sempre sul fronte del costruttore dell’aereo non si può non tener contodi certi aspetti legati agli strumenti di supporto al volo che possono aver avuto un contributo importante alla mancata comprensione dell’equipaggio (l’allarme di stallo non è proprio il massimo della comprensibilità per come è gestito, e il valore dell’incidenza non è accessibile direttamente ai piloti dal pannello di bordo). Quindi alla fine secondo noi la responsabilità è da dividersi per la metà sui piloti (vogliamo essere cattivi: più della metà) ma un buon quaranta per cento è da rimpallare in egual misura tra Airfrance e Airbus, ce ne dispiace ma è inutile fare dello sciovinismo nazionalista e una difesaa spada tratta della tecnologia e della superiorità europea. L’AIRBUS resta una machina tecnologicamente superba, con un rispettabilissimo curriculum, facile da pilotare come migliaia di piloti vi confermerà, un computer di bordo che nel 99% dei casi aiuta così tanto i piloti da fargli quasi dimenticare i concetti di tecnica di volo di base, nel 99,99% dei casi ogni volo su questi gioielli tecnologici si conclude senza un solo problema,   ma delle evoluzioni sono sempre possibili (per amor di verità c’è da sottolineare che l’aereo ha sempre funzionato secondo le specifiche). Lo stesso per AIRFRANCE che resta una delle migliori e più serie compagnie del mondo, che spende ogni anno milioni di euro in formazione-lavoro e ha degli equipaggi estremamente competenti (come non dimenticare l’incidente di Toronto del 02 Agosto 2005  http://en.wikipedia.org/wiki/Air_France_Flight_358  in cui l’equipaggio tutto ha mostrato una professionalità incredibile sapendo gestire una situazione critica di uscita di pista in condizioni di meteo avverso: 12 feriti e nessun morto su 297 passeggeri nonostante l’aereo sia andato completamente distrutto per un incendio subentrato all’uscita di pista!) . Di contro leggendo gli ultimi minuti di questo rapporto non si può restare che sorpresi per lo stato di confusione che regna nella cabina di pilotaggio, il che dovrebbe portare a una seria riflessione sui fattori psicologici umani.

 

Una brutta storia da cui però si ricavano molti insegnamenti e che probabilmente renderà gli aerei ancora più sicuri in futuro.

Link al rapport del BEA Rapport Etape 3 Vol Rio Paris

 

Comments

  1. andrea says:

    Matteosan se Jean Pierre Otelli tira troppo sui piloti tu lo fai all’opposto scaricando responsabilità al cockpit crew !l’indicatore STBY dell’AOA airbus lo vende come optional e sulla maggior parte degli airbus dove non viene installato è facile riconoscere a lato del PFD CPT un cerchio sul pannello (originale sede dell’AOA STBY).
    Il modo di volare che chiami “assistenza al pilota” per airbus non è un’assistenza ma è la normale configurazione di volo su cui è stato concepito l’aeromobile, in cui il pilota deve solo sorvegliare il normale funzionamento del velivolo e gestire le anomalie.
    Il mio pensiero è che con questi tipi di velivoli il pilota non è più abituato a pilotare inquanto nel 90% dei voli il ruolo del cockpit è di sorveglianza sui sys dell’aeromobile, inoltre l’aeromobile è stato concepito per funzionare in normal law pertanto in quei 10% di casi dove bisogna pilotarlo in manuale(direct/alternate) è molto facile commettere errori.
    L’errore del crew in questo caso è stato determinante e grave,poi nell’errore umano concordo con tè ,dobbiamo analizzare tutti i fattori umani che hanno portato a questa tragedia.

    • MatteoSan says:

      CIao Andrea e grazie del chiarimento.
      Concordo pienamente con te che non credo si spenda troppo tempo nel formare i piloti nel pilotaggio in maniera direct/alternate su questo tipo di velivoli. Mi sembra sia uscita proprio qualche settimana fa una nota del NTSB che polemizzava sul fatto che i meccanismi di formazione hanno carenze in questo senso. In breve: i piloti stanno perdendo capacita’ del pilotaggio manuale ad alta quota.
      Per quanto riguarda l’ indicatore dell’angolo di attacco, io ho semplicemente riportato la raccomandazione del BEA sul suo rapporto: mi domando che bisogno aveva il BEA di chiedere un miglioramento in questo senso. Probabilmente in questo particolarissimo caso un indicatore AOA avrebbe forse permesso una migliore lettura degli eventi. Mi sa tanto che in un prossimo futuro questo indicatore diventera’ obbligatorio.
      Quello che contesto a Jean Pierre Otelli (di cui ripeto, apprezzo la maniera di unire sacro e profano, di spiegare le cose ad un pubblico non di esperti) e’ una certa tendenza al sensazionalismo e alla semplificazione. Ho letto molti dei suoi libri e alla fine resto con l’amaro in bocca: possibile che a causare il crash di un aereo di centinaia di milioni di dollari e la morte di centinaia di persone sia stato un pilota maldestro?
      Che poi Jean Pierre Otelli ha anche l’ onesta’ intellettuale di dire che le tecniche di “Crew Resource Management” sono fondamentali. Ma nel caso del crash Rio-Paris e’ lui stesso a dirci che non riesce a capire come sia possibile che un pilota trascuri per cinquanta volte l’allarme di stallo. Io non sono un esperto, sono solo un ingegnere elettronico, ma mi sono letto in dettaglio il rapporto del BEA, e credo che il pilota non sia stato opportunamente addestrato ed inoltre penso che abbia applicato una procedura chiamata ” IAS dubbia” sulla quale era stato addestrato ma solo a quote basse (in cui bisogna mantenere un angolo di incidenza piu’ elevato). In somma per farla breve io continuo a pensare che almeno il 60% della colpa di questo incidente sia da attribuire all’errore umano e che errori umani ci saranno sempre ma che ci sia un buon 40% attribuibile a fattori esterni di cui ne’ Airfrance ne Airbus possono chiamarsene completamente fuori. PErche’ Otelli non lo dice? Per paura di denuncie probabilmente (il sindacato nazionale dei piloti di AirFrance ha gia’ denunciato alle autorita’ il suo libro, con buona pace della liberta’ di informazione). In questo caso meglio essere il piu’ chiari possibile, menzionare le diverse ipotesi e non mettersi la ad accusare un ” pilota cadetto di airfrance” povero e inesperto come se fosse l’unico responsabile di questa tragedia. Troppo facile…

Trackbacks

  1. [...] Airbus e dei parenti delle vittime riguardo al rapporto finale del BEA (citato in questa sede, cfr:Terzo Rapporto BEA sull’incidente AF447   non si sono fatte [...]

  2. Homepage scrive:

    … [Trackback]…

    [...] Read More Infos here: matteosan.com/?p=447…

COMMENTA/COMMENTER

*


*