August 20, 2019

(Italiano) Volo AF 447, Rapporto finale del BEA

Comments

  1. Ciao Matteo, molto interessante il riassunto che hai fatto sul rapporto finale.Grazie

    • grazie, non ho la pretesa di avere la conoscenza assoluta in questo campo anzi forse ho sicuramento detto qualche imprecisione ma il concetto di fondo e’ che in questa storia sono molto d’accordo con le conclusioni del BEA e non capisco come si possa gridare allo scandalo per questo rapporto.

  2. Bravo Matteo, hai studiato bene il rapporto. Io pure, ho analizzato anche i dati di volo forniti nel rapporto, e non sono d’accordo con le tue conclusioni.

    Da pilota ti posso dire gli errori commessi dai piloti sono inammissibili, anche un pilota di cessnino avrebbe fatto meglio. Oltre agli errori che hai rilevato, nota che a un certo punto il PF mantiene lo stick a cabrare a fondo corsa per 30 secondi … Air France è nota per avere piloti piuttosto scadenti e le sue statistiche di incidenti sono pessime. Non è solo l’addestramento ricorrente a essere deficitario, ma l’addestramento di base.

    Da ingegnere aero specializzato in flight control, ti segnalo che di leggi di controllo ALT sugli Airbus ce ne sono due. Nel caso dell’incidente si è entrati nella ALT2. Purtroppo non è una legge manuale, funziona ancora in load factor, ma senza protezione sull’alpha e senza protezione a bassa velocità. Se si fosse entrati nella legge diretta (quella che tu chiami manuale), avrebbero probabilmente tirato fuori l’aereo dal casino. C’è dell’altro ma non posso entrare in dettagli più tecnici perchè non c’è spazio e perchè non ho ancora pubblicato il mio paper. La mia conclusione sulle modifiche va oltre quella del rapporto.

    Lo scandalo c’è sì: ti pare normale mandare in fondo all’oceano un aereo perfettamente in ordine dal volo di crociera, solo perchè hai perso l’anemometro? Suvvia, mi pare che pratichi l’IFR (virtuale?) e saprai che anche solo un pilota di Cessnino per prendere l’abilitazione deve saper gestire situazioni di partial panel di vario tipo. Il punto è che questi non erano buoni piloti e che ci sono delle trappole nelle logiche di controllo moderne. Improbabile cascarci, ma se ci caschi sono guai.

    Saluti

    • ciao paolo, grazie del commento sono curioso di vedere il tuo articolo, quando lo finisci se me lo mandi te lo pubblico.
      Capisco le tue conclusioni e, come ho scritto nell’articolo, l’errore dei due piloti è terribile. Quello che però ho cercato di capire nell’articolo che ho scritto (e che tra l’altro si evince dalle raccomandazioni del BEA) sono gli altri fattori, le altre cause. Non mi va che la gente resti con l’idea che si possa mandare un aereo sottacqua solo perché ai comandi c’è un pilotino cadetto che ha fatto degli errori. Gli errori dell’equipaggio sono stati terribili, imperdonabili e a ripetizione. È altresì vero che (ed è riportato nel rapporto della DGAC) non viene fornito ai piloti addestramento per recuperare una situazione di stallo sopra i 10.000 piedi. Concordo con te che quella manovra folle avrebbe mandato l’aereo in stallo anche sotto i 10.000 piedi. L’equipaggio è andato nel pallone più titale.
      In questo dico che la responsabilità è anche di Airfrance per la mancanza di preparazione a eventi del genere (ma generalizzare dicendo :i piloti di airfrance sono scadenti mi sembra esagerato: non mi risulta che ogni anno cade un aereo di AF) e anche di Airbus che nei suoi manuali operativi afferma che lo stallo ad alta quota è impossibile.
      Ho scritto diversi post su questa storia man mano che Il BEA pubblicava i rapporti tutti pubblicati su questo blog. Alla fine se il mio articolo ha un carattere piuttosto “ecumenico” è per reagire a certa stampa scandalistica e perfino a certi piloti esperti, come Jean Pierre Otelli con cui mi sono scontrato anche pubblicamente per il tono scandalistico e sensazionalistico delle loro conclusioni a senso unico. Un aereo non casca mai solo perché un pilota da di matto. Ci sono fattori psicologici, tecnici, ambientali e anche la famosa fortuna. Tutto questo è il rapporto del BEA.
      Io ho riportato tutto all analisi di base del rapporto del BEA che, ripeto, nelle sue raccomandazioni finali implicitamente critica duramente il PF il CdB il PNF , ma anche Airfrance per il mancato training di situazioni di questo tipo, Thales perché le sonde NON si dovevano gelare e io ci ho messo anche l allarme di stallo perché non è intuitivo.
      Sono le “attenuanti generiche” per l’equipaggio che, sono d’accordo con te è il principale responsabile.
      Ma non mi piace restare con l’idea che gli equipaggi di Airfrance in generale sono composti da piloti scadenti e da gente scadente. Rispetto ad altre compagnie considero Airfrance e Alitalia ancora due compagnie con buoni piloti. Solo però se continuano a fare formazione e non ci si affida ciecamente alla tecnologia, solo se si insegna ai piloti a reagire a tutte le situazioni di emergenza.Ci sono casi esaltanti, atterraggi senza carrello senza un ferito, o atterraggio in catastrophe in pieno wind shear, evacuazione dell aereo che va lungo e nessun morto (vedere l incidente dell aereo di AF a Toronto in canada del 2005)…
      Ma io capisco benissimo che un pilota quando legge la trascrizione si mette le mani nei capelli e dice: “ma questi sono matti!” Io ho cercato di capire tutte le cause oltre all enorme fattore umano che è evidente.
      Altrimenti si resta solo con un’enorme rabbia e paura e si potrebbe avere la terribile voglia di toglierlo del tutto il fattore umano.

  3. Matteo, grazie della lunga risposta al commento.

    La responsabilità che attribuisco ai piloti è tecnica, non giuridica. Che piloti del genere non debbano stare ai comandi di un aeroplano lo affermo con sicurezza, ma dire che la colpa dell’incidente è stata loro piuttosto che della compagnia che non ha fatto una selezione adeguata o non ha fornito un training adeguato, beh, quello è compito dell’autorità giudiziaria e non rientra nelle mie competenze.

    Non so più su quale sito trovi le statistiche di incidente di Air France, ma per gli ultimi vent’anni sono molto peggiori di quelle di Alitalia (che, appunto negli ultimi vent’anni non ha fatto un solo morto). Si può contestare che Air France vola di più, ma allora basta confrontare con EJ o Ryan, anche loro immacolate. Oso sperare che dopo l’AF 447, la compagnia sia intervenuta adeguatamente. Perchè gli incidenti sono, mi pare, sempre stati fortemente determinati da human error. Nel dubbio, meno volo su Air France, più sono tranquillo.

    Non ho letto il libro di Otelli, ma ho sentito che è stato contestato. Ho invece il suo manuale di acrobazia che mi pare fatto molto bene. Anche io non amo sensazionalismo e chi suscita il panico pubblico sul volo. Ma AF447 è stato veramente un caso clamoroso.

    Ciò detto, la mia conclusione più interessante riguarda il design della logica di riconfigurazione delle leggi di controllo e il design della legge di controllo ALT2: fosse stato più pilot-friendly, l’incidente sarebbe probabilmente stato evitato. Non so quando e come pubblicherò. Magari l’EASA o Airbus stessa è già intervenuta nel frattempo, non ho più letto le AD dal 2011.

    Ha ragione anche il BEA, ovviamente, su punti come l’indicatore di angolo d’attacco. Sono rimasto stupito che l’A330 non ne disponesse nel cockpit e sono da sempre convinto che sia uno strumento essenziale. In effetti lo si trova sempre più spesso, anche su velivoli d’aviazione generale, e non solo su caccia come l’F-16 (che purtroppo non piloto 😉 )

    Ma sei pilota anche tu? Ingegnere anche tu?

    • Ciao Paolo
      Come darti torto, l’errore tecnico è allucinante. Ma è importante analizzare anche come è possibile che un simile errore sia capitato. Non c’era solo il pilota cadetto in cabina ma anche un PNF con 10.000 ore di volo mi pare. E’ terribile ma io ho cercato di capire come è ppssobile che quella sera si sia fatto veramente tutto di sbagliato.
      Non so che dirti su Airfrance, ma ripeto è una grande compagnia, hanno le rotte transoceaniche che Easy Jet e Ryan Air non hanno e spesso i problemi metereologici che si hanno attraversando i tropici sono molto più gravi di quello che può capitare sulle rotte Europee (il ciclone in Sardegna è una bazzecola al confronto del “poteau tropicale” come lo chiamano in Francia). Sai bene che la statistica va fatta su un lumgo periodo per avere dei dati affidabili. E’ notorio che Ryan Air fa volare i propri aerei con le minime ammesse dalle normative europee (specialmente per il carburante, vedasi i tre May Day a Barcellona nel 2012), ci sono casi di piloti di Ryan Air che hanno sbagliato aeroporto. Io su quegli aerei non ci salgo veramente. Air France come Alitalia attraversa una crisi ma è una compagnia che sta la da decenni, e se ha i bilanci non buonissimi forse è perché ha anche dei costi fissi, legati a una maggiore formazione magari? Che Ryan Air e Easy Jet non hanno. Certo il modo in cui AF mette al comando certi piloti cadetti…. Ma bisogna pur cominciare no? Quell’aereo a San Francisco è cascato quando al comando c’era un pilota che aveva poche centinaia di ore di esperienza, pure se dietro aveva un signore istruttore. E non c’era vento era tutto perfetto. Anche li verrà fuori che in cabina hanno commesso un errore allucinante. A me piace capire le cause, e non pensare che la gente sbaglia solo perché è stupida.
      Se potessi lavorerei al BEA!
      Ho letto tutto di Jean Pier Otelli ha pubblicato diversi libri. E’ una persona esperta e che scrive anche con cognizione di causa. Ma mi da i nervi perché spesso cade in certi sensazionalismi da giornalista da quattro soldi. Ha descritto l’incidente dell ATR tunisino, quello che cascò in mare vicino alla Sicilia nel 2005 non so se ti ricordi perché avevano commesso un errore sostituendo l’indicatore del carburante con quello din un altro modello, in modo molto poco professionale. Mi è salito il sangue al cervello ho tradotto l’erticolo e l’ho spedito all ENAC e all ANSV Italiana.
      Mi piacerebbe tanto che qualcuno riuscisse a riassumere e a spiegare i rapporti del BEA, del NTSB, dell ANSV in maniera concisa e semplice anche per i non addetti ai lavori così da rendere le cose chiare e senza sensazionalismi e prese di posizione. Ma non c’è niente. O trovi i libri di Otelli che attraverso il sensazionalismo cercano il grande pubblico, o ti tocca leggerti i rapporti di centinaia di pagine del BEA, dell NTSB che sono per gli addetti ai lavori.

      Io sono ingegnere elettronico, non sono piloca, ma ho una passione per l’aeronautica che mi porto avanti da anni, leggo tutto quello che mi capita sottomano, mi piace la simulazione aerea, non mi perdo un Air Show da quando vivo a Parigi incluso il salone della simulazione.

      Il mese scorso quando sono tornato a Roma ho scoperto che Alitalia ha messo un simulatore di un 737 nella Lounge al terminal 1 sono quasi svenuto. 🙂

    • a proposito me la spieghi meglio questa cosa dell’angolo di attacco? Ho avuto lo stesso riflesso che hai avuto te quando ho letto il rapporto del BEA e sono rimasto sorpreso

    • ciao Paolo…. novità su quel “paper” che avevi detto stavi per pubblicare?
      ciao!
      Matteo

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