June 26, 2017

Volo AF 447, Rapporto finale del BEA

Il BEA ha finalmente pubblicato il rapporto finale del volo AF 447 già ampiamente discusso in questa sede. La totalità del rapporto è disponibile a questo link: http://www.bea.aero/fr/enquetes/vol.af.447/vol.af.447.php.

Come ampiamente previsto il BEA, al contrario di certi piloti che cercano fama come romanzieri, ha fatto un lavoro serio confermando la tesi secondo la quale si tratta di una serie di problemi tecnici aggravati dal fattore umano.

Nessun dubbio che il fattore scatenante sia stato il congelamento delle sonde Pitot (le sonde che permettono all’aereo di capire la sua velocità, attraverso la misura della velocità dell’aereo rispetto all’aria). Sugli Airbus come su tutti gli aerei queste sonde sono ridondanti: ce ne sono tre. In quella particolare situazione atmosferica sul fronte intertropicale quella notte di Giugno si è probabilmente verificato il fenomeno del supercongelamento. Di fatto tutte e tre le sonde si sono congelate. Il computer di bordo non sapendo più a che velocità viaggiava l’aereo ha disconnesso il pilota automatico e l’aereo è entrato in una modalità che nel rapporto viene chiamata ALTERNATA ma che sostanzialmente vuol dire pilotaggio manuale.

Si tratta di un’anomalia seria ma che non è per niente tragica. Esistono delle procedure per la gestione del volo anche in assenza di riferimenti di velocità. Airfrance le pubblica periodicamente, nello specifico ci si deve riferire a quella intitolata IAS douteuse (velocità dubbia). Ora bisogna capire che in cabina erano restati i due piloti, essendo il comandante andato a dormire, e che il pilota in funzione era il più giovane. Il comandante era a riposo come previsto dal turno. L’errore del comandante (primo errore) è stato quello di non aver definito chiaramente un suo vice. Il pilota che non pilotava (Pilota Non in Funzione) ha avuto un ruolo non definito.

Alla disconnessione del pilota automatico con le velocità indicate molto basse (immaginate le sonde tappate, o quasi, che misurano una velocità di una novantina di chilometri all’ora, a tratti zero! che è evidentemente impossibile perché l’aereo fino a tre secondi prima viaggiava a 900 chilometri all’ora), il pilota avrebbe dovuto applicare la procedura di IAS douteuse che prevede di tirare su LEGGERMENTE l’aereo (massimo 3 gradi) e di dare tutta manetta. Perché LEGGERMENTE? Perché a 35000 piedi l’aria è molto rarefatta, basta cabrare l’aereo in maniera più energica e l’aria che fila sulle ali diventa turbolenta, l’aereo perde portanza e va in Stallo. Attenzione: la procedura è radicalmente diversa se l’aereo è sotto i 10000 piedi (per esempio in fase di atterraggio): in quel caso bisogna tirare su più energicamente (per modo di dire: max 6 gradi) e dare sempre tutta manetta (Take Off Go Around). Il pilota in funzione era stato addestrato solo per situazioni di velocità dubbia a bassa altitudine. Forse per questo ha tirato su troppo l’aereo. Sta di fatto che il pilota mette i motori al massimo (giustamente) ma cabra troppo l’aereo ben oltre i tre gradi (a onor del vero ben oltre anche i sei gradi di assetto): doppio secondo errore. In un minuto l’aereo è salito al ritmo di 6000 piedi al minuto (manco fossimo in un decollo di un C130 in configurazione di attacco da un terreno del Kosovo!)

Dopo un minuto per il teorema di Bernouilli l’aereo è entrato in stallo. Ora attenzione: l’allarme di stallo sugli Airbus funziona così: se l’angolo di incidenza è superiore a un valore limite E la velocità indicata è superiore ai sessanta nodi SUONA. MA se la velocità è inferiore ai sessanta nodi NON SUONA. Questo per evitare allarmi intempestivi quando l’aereo è in rullaggio sulla pista. Nessuno si immagina che un aereo vada in stallo sotto i 50 nodi, il pilota deve prendere azioni ben prima! Ebbene questo funzionamento ha fatto si che nei primi secondi l’allarme di stallo ha suonato un po’, il pilota ha cabrato, poi ha picchiato un po’, ma la velocità era così bassa (sonde gelate) che l’allarme di Stallo ha smesso di funzionare per un attimo. Poi ha ripreso e ha continuato a suonare per 58 secondi ininterrottamente. In quel caso il pilota DEVE picchiare per far riprendere aderenza del flusso di aria con le ali. DEVE. E a 35000 piedi ha tutto il tempo che vuole. Puoi picchiare per un minuto buono al massimo perdi 10000 piedi poi la portanza ti porta su. Paradossalmente se lasci la cloche (il joystick negli airbus) l’aereo casca da solo e si rialza da solo! Ma no! Qui il pilota continua a CABRARE con motori al massimo. Ad un certo punto lo si sente pure dire “Oddio mi sembra di avere una velocità assurda”. Invece stava a una velocità ridicola e in caduta costante (visto che in caduta costante non percepisci l’accelerazione come insegna la relatività di Einstein e fuori era buio senza riferimenti visivi). Questo il terzo errore grave. Poi il comandante rientra e non prende la situazione in mano (quarto errore grave), nel frattempo le sonde si sono scongelate la velocità torna corretta ma ormai NESSUNO IN CABINA DI PILOTAGGIO SEMBRA FARE PIU AFFIDAMENTO AGLI STRUMENTI E/O AGLI ALLARMI. In sostanza sono in condizione di disorientamento totale.

Ecco l’aspetto critico della faccenda. L’equipaggio dopo qualche secondo ha perso finducia nella strumentazione di bordo, o non l’ha capita o voluta capire. Pure un allarme tanto netto e semplice che urla STALLO STALLO non vè stato preso in considerazione.

Ecco perché il BEA tra le 41 raccomandazioni alla fine del rapporto, dopo aver citato doverosamente i compiti di addestramento a cui devono essere sottoposti gli equipaggi in questo caso (soprattutto l’addestramento in simulatore per situazioni di velocità dubbia ad alta quota), dopo le dovute citazioni agli errori umani, ci tiene a sottolineare che anche certi parametri ergodinamici e/o alcuni gestioni software degli allarmi vanno riviste, per rendere i sistemi di comunicazione dell’aereo ancora più comprensibili di quanto non lo siano già all’equipaggio. Nel caso specifico dell’allarme di stallo di aggiungere per esempio segnali VISIVI e non solo sonori. E inoltre di aggiungere un’indicazione dall’angolo di incidenza che è l’unico vero parametro che ti fa capire se sei in stallo o no (l’angolo di incidenza NON E’ l’orizzonte artificiale! Quello c’è su tutti gli aerei).

In Francia le polemiche si sono scatenate. I presunti esperti trovano il rapporto scandaloso perché secondo loro scarica la colpa solo sui piloti. Altri invece dicono che la colpa è solo ed esclusivamente di un equipaggio inetto ed incapace. Tutte opinioni estreme dettate più dall’emotività che dalla ragione.

In questa storia la responsabilità dell’equipaggio è enorme. Ma non di quello specifico equipaggio. Sarebbe potuto capitare a chiunque. La responsabilità della compagnia aerea che non ha assicurate un corretto addestramento è importante. Anche i costruttori hanno le loro responsabilità. Thales, che ha fabbricato delle sonde che in quelle specifiche condizioni non si sono comportate come dovevano (anche se solo temporaneamente). Airbus che su alcuni parametri ergonomici deve migliorare l’interazione dell’interfaccia uomo-macchina. Nessuno è un assassino in questa storia. Non c’è nessuno scandalo. La solita maledetta serie di fattori assolutamente imponderabili. Forse paradossalmente l’equipaggio non è stato capace di reagire perché abituato a un sistema, quello del trasporto aereo, dove non capitano quasi mai incidenti, e magari in simulazione ci si concentra su altri scenari che su questo così raro.

Il riassunto di questa storia lo ha sintetizzano bene in questo trafiletto di questa rivista on line molto professionale ma al contempo accessibile a tutti

“Per Jean-Paul Troadec, direttore del BEA « se il BEA avesse pensato che questo incidente fosse dovuto unicamente a un errore dell’equipaggio, non avrebbe scrtitto (tra le 41 N.d.A) raccomandazioni quelle relative ai sistemi (avionici) alla formazione del personale e così via”. Quello che si vuol dire è che questo incidente avrebbe potuto capitare senza dubbio anche con altri equipaggi” (Air-Journal-Articolo-Crash de l’AF447 : le BEA pointe des facteurs techniques et humains)

M.S

Comments

  1. Riccardo says:

    Ciao Matteo, molto interessante il riassunto che hai fatto sul rapporto finale.Grazie

    • matteo says:

      grazie, non ho la pretesa di avere la conoscenza assoluta in questo campo anzi forse ho sicuramento detto qualche imprecisione ma il concetto di fondo e’ che in questa storia sono molto d’accordo con le conclusioni del BEA e non capisco come si possa gridare allo scandalo per questo rapporto.

  2. Paolo Binetti says:

    Bravo Matteo, hai studiato bene il rapporto. Io pure, ho analizzato anche i dati di volo forniti nel rapporto, e non sono d’accordo con le tue conclusioni.

    Da pilota ti posso dire gli errori commessi dai piloti sono inammissibili, anche un pilota di cessnino avrebbe fatto meglio. Oltre agli errori che hai rilevato, nota che a un certo punto il PF mantiene lo stick a cabrare a fondo corsa per 30 secondi … Air France è nota per avere piloti piuttosto scadenti e le sue statistiche di incidenti sono pessime. Non è solo l’addestramento ricorrente a essere deficitario, ma l’addestramento di base.

    Da ingegnere aero specializzato in flight control, ti segnalo che di leggi di controllo ALT sugli Airbus ce ne sono due. Nel caso dell’incidente si è entrati nella ALT2. Purtroppo non è una legge manuale, funziona ancora in load factor, ma senza protezione sull’alpha e senza protezione a bassa velocità. Se si fosse entrati nella legge diretta (quella che tu chiami manuale), avrebbero probabilmente tirato fuori l’aereo dal casino. C’è dell’altro ma non posso entrare in dettagli più tecnici perchè non c’è spazio e perchè non ho ancora pubblicato il mio paper. La mia conclusione sulle modifiche va oltre quella del rapporto.

    Lo scandalo c’è sì: ti pare normale mandare in fondo all’oceano un aereo perfettamente in ordine dal volo di crociera, solo perchè hai perso l’anemometro? Suvvia, mi pare che pratichi l’IFR (virtuale?) e saprai che anche solo un pilota di Cessnino per prendere l’abilitazione deve saper gestire situazioni di partial panel di vario tipo. Il punto è che questi non erano buoni piloti e che ci sono delle trappole nelle logiche di controllo moderne. Improbabile cascarci, ma se ci caschi sono guai.

    Saluti

    • MatteoSan says:

      ciao paolo, grazie del commento sono curioso di vedere il tuo articolo, quando lo finisci se me lo mandi te lo pubblico.
      Capisco le tue conclusioni e, come ho scritto nell’articolo, l’errore dei due piloti è terribile. Quello che però ho cercato di capire nell’articolo che ho scritto (e che tra l’altro si evince dalle raccomandazioni del BEA) sono gli altri fattori, le altre cause. Non mi va che la gente resti con l’idea che si possa mandare un aereo sottacqua solo perché ai comandi c’è un pilotino cadetto che ha fatto degli errori. Gli errori dell’equipaggio sono stati terribili, imperdonabili e a ripetizione. È altresì vero che (ed è riportato nel rapporto della DGAC) non viene fornito ai piloti addestramento per recuperare una situazione di stallo sopra i 10.000 piedi. Concordo con te che quella manovra folle avrebbe mandato l’aereo in stallo anche sotto i 10.000 piedi. L’equipaggio è andato nel pallone più titale.
      In questo dico che la responsabilità è anche di Airfrance per la mancanza di preparazione a eventi del genere (ma generalizzare dicendo :i piloti di airfrance sono scadenti mi sembra esagerato: non mi risulta che ogni anno cade un aereo di AF) e anche di Airbus che nei suoi manuali operativi afferma che lo stallo ad alta quota è impossibile.
      Ho scritto diversi post su questa storia man mano che Il BEA pubblicava i rapporti tutti pubblicati su questo blog. Alla fine se il mio articolo ha un carattere piuttosto “ecumenico” è per reagire a certa stampa scandalistica e perfino a certi piloti esperti, come Jean Pierre Otelli con cui mi sono scontrato anche pubblicamente per il tono scandalistico e sensazionalistico delle loro conclusioni a senso unico. Un aereo non casca mai solo perché un pilota da di matto. Ci sono fattori psicologici, tecnici, ambientali e anche la famosa fortuna. Tutto questo è il rapporto del BEA.
      Io ho riportato tutto all analisi di base del rapporto del BEA che, ripeto, nelle sue raccomandazioni finali implicitamente critica duramente il PF il CdB il PNF , ma anche Airfrance per il mancato training di situazioni di questo tipo, Thales perché le sonde NON si dovevano gelare e io ci ho messo anche l allarme di stallo perché non è intuitivo.
      Sono le “attenuanti generiche” per l’equipaggio che, sono d’accordo con te è il principale responsabile.
      Ma non mi piace restare con l’idea che gli equipaggi di Airfrance in generale sono composti da piloti scadenti e da gente scadente. Rispetto ad altre compagnie considero Airfrance e Alitalia ancora due compagnie con buoni piloti. Solo però se continuano a fare formazione e non ci si affida ciecamente alla tecnologia, solo se si insegna ai piloti a reagire a tutte le situazioni di emergenza.Ci sono casi esaltanti, atterraggi senza carrello senza un ferito, o atterraggio in catastrophe in pieno wind shear, evacuazione dell aereo che va lungo e nessun morto (vedere l incidente dell aereo di AF a Toronto in canada del 2005)…
      Ma io capisco benissimo che un pilota quando legge la trascrizione si mette le mani nei capelli e dice: “ma questi sono matti!” Io ho cercato di capire tutte le cause oltre all enorme fattore umano che è evidente.
      Altrimenti si resta solo con un’enorme rabbia e paura e si potrebbe avere la terribile voglia di toglierlo del tutto il fattore umano.

  3. Paolo Binetti says:

    Matteo, grazie della lunga risposta al commento.

    La responsabilità che attribuisco ai piloti è tecnica, non giuridica. Che piloti del genere non debbano stare ai comandi di un aeroplano lo affermo con sicurezza, ma dire che la colpa dell’incidente è stata loro piuttosto che della compagnia che non ha fatto una selezione adeguata o non ha fornito un training adeguato, beh, quello è compito dell’autorità giudiziaria e non rientra nelle mie competenze.

    Non so più su quale sito trovi le statistiche di incidente di Air France, ma per gli ultimi vent’anni sono molto peggiori di quelle di Alitalia (che, appunto negli ultimi vent’anni non ha fatto un solo morto). Si può contestare che Air France vola di più, ma allora basta confrontare con EJ o Ryan, anche loro immacolate. Oso sperare che dopo l’AF 447, la compagnia sia intervenuta adeguatamente. Perchè gli incidenti sono, mi pare, sempre stati fortemente determinati da human error. Nel dubbio, meno volo su Air France, più sono tranquillo.

    Non ho letto il libro di Otelli, ma ho sentito che è stato contestato. Ho invece il suo manuale di acrobazia che mi pare fatto molto bene. Anche io non amo sensazionalismo e chi suscita il panico pubblico sul volo. Ma AF447 è stato veramente un caso clamoroso.

    Ciò detto, la mia conclusione più interessante riguarda il design della logica di riconfigurazione delle leggi di controllo e il design della legge di controllo ALT2: fosse stato più pilot-friendly, l’incidente sarebbe probabilmente stato evitato. Non so quando e come pubblicherò. Magari l’EASA o Airbus stessa è già intervenuta nel frattempo, non ho più letto le AD dal 2011.

    Ha ragione anche il BEA, ovviamente, su punti come l’indicatore di angolo d’attacco. Sono rimasto stupito che l’A330 non ne disponesse nel cockpit e sono da sempre convinto che sia uno strumento essenziale. In effetti lo si trova sempre più spesso, anche su velivoli d’aviazione generale, e non solo su caccia come l’F-16 (che purtroppo non piloto ;-) )

    Ma sei pilota anche tu? Ingegnere anche tu?

    • MatteoSan says:

      Ciao Paolo
      Come darti torto, l’errore tecnico è allucinante. Ma è importante analizzare anche come è possibile che un simile errore sia capitato. Non c’era solo il pilota cadetto in cabina ma anche un PNF con 10.000 ore di volo mi pare. E’ terribile ma io ho cercato di capire come è ppssobile che quella sera si sia fatto veramente tutto di sbagliato.
      Non so che dirti su Airfrance, ma ripeto è una grande compagnia, hanno le rotte transoceaniche che Easy Jet e Ryan Air non hanno e spesso i problemi metereologici che si hanno attraversando i tropici sono molto più gravi di quello che può capitare sulle rotte Europee (il ciclone in Sardegna è una bazzecola al confronto del “poteau tropicale” come lo chiamano in Francia). Sai bene che la statistica va fatta su un lumgo periodo per avere dei dati affidabili. E’ notorio che Ryan Air fa volare i propri aerei con le minime ammesse dalle normative europee (specialmente per il carburante, vedasi i tre May Day a Barcellona nel 2012), ci sono casi di piloti di Ryan Air che hanno sbagliato aeroporto. Io su quegli aerei non ci salgo veramente. Air France come Alitalia attraversa una crisi ma è una compagnia che sta la da decenni, e se ha i bilanci non buonissimi forse è perché ha anche dei costi fissi, legati a una maggiore formazione magari? Che Ryan Air e Easy Jet non hanno. Certo il modo in cui AF mette al comando certi piloti cadetti…. Ma bisogna pur cominciare no? Quell’aereo a San Francisco è cascato quando al comando c’era un pilota che aveva poche centinaia di ore di esperienza, pure se dietro aveva un signore istruttore. E non c’era vento era tutto perfetto. Anche li verrà fuori che in cabina hanno commesso un errore allucinante. A me piace capire le cause, e non pensare che la gente sbaglia solo perché è stupida.
      Se potessi lavorerei al BEA!
      Ho letto tutto di Jean Pier Otelli ha pubblicato diversi libri. E’ una persona esperta e che scrive anche con cognizione di causa. Ma mi da i nervi perché spesso cade in certi sensazionalismi da giornalista da quattro soldi. Ha descritto l’incidente dell ATR tunisino, quello che cascò in mare vicino alla Sicilia nel 2005 non so se ti ricordi perché avevano commesso un errore sostituendo l’indicatore del carburante con quello din un altro modello, in modo molto poco professionale. Mi è salito il sangue al cervello ho tradotto l’erticolo e l’ho spedito all ENAC e all ANSV Italiana.
      Mi piacerebbe tanto che qualcuno riuscisse a riassumere e a spiegare i rapporti del BEA, del NTSB, dell ANSV in maniera concisa e semplice anche per i non addetti ai lavori così da rendere le cose chiare e senza sensazionalismi e prese di posizione. Ma non c’è niente. O trovi i libri di Otelli che attraverso il sensazionalismo cercano il grande pubblico, o ti tocca leggerti i rapporti di centinaia di pagine del BEA, dell NTSB che sono per gli addetti ai lavori.

      Io sono ingegnere elettronico, non sono piloca, ma ho una passione per l’aeronautica che mi porto avanti da anni, leggo tutto quello che mi capita sottomano, mi piace la simulazione aerea, non mi perdo un Air Show da quando vivo a Parigi incluso il salone della simulazione.

      Il mese scorso quando sono tornato a Roma ho scoperto che Alitalia ha messo un simulatore di un 737 nella Lounge al terminal 1 sono quasi svenuto. :-)

    • MatteoSan says:

      a proposito me la spieghi meglio questa cosa dell’angolo di attacco? Ho avuto lo stesso riflesso che hai avuto te quando ho letto il rapporto del BEA e sono rimasto sorpreso

    • MatteoSan says:

      ciao Paolo…. novità su quel “paper” che avevi detto stavi per pubblicare?
      ciao!
      Matteo

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